Formulir Klaim Pelayanan Primer

08060106 - RAWA PITU

Identitas Pasien No Kunjungan: 080601060822P000542

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/07/1988

Nomor Kartu Peserta : 0000353986424 Umur : 34 tahun 1 bulan 17 hari
NIK : 1805224707880001 Tanggal Pelayanan : 24/08/2022
Nama : MALA SURI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SIDO DADI
Nomor HP : 085382296553

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: BAB cair,

Anamnesa: Os
mengatakan BAB cair lebih
dri 5x, lemas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 88.00 cm IMT : 20.55 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
IUFD RL 20 tpm, Inj ranitidin/12 jam, inj ondancentron/8 jam
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
spuit, alkohol swab, infusset, abocate 20

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 24/08/2022 10:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 25/08/2022 13:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. SANDRA RINI

Biaya yang diajukan : Rp120.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SANDRA RINI

30/08/2022 10:39:51