Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080601060822P000541

080601060822P000541
FKTP : RAWA PITU(08060106)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG(0105)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS HARAPAN BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CIPTO WALUYO Umur : 58 Tahun : 11-Nov-1963

No. Kartu BPJS : 0000353988595 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Heart failure (I50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Aug-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 15:00 - 17:00

dr. SANDRA RINI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : CIPTO WALUYO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)