Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1.
15 015

16 016

17 017

18 018

19 019

20 020
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kese
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total

KABUPATEN/ KOSASARAN
 NIK

1805222508050003
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
gsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
0
0
0
0
Pekerjaan:
0
0
0
0
0
0

JUMLAH DIVAKSIN
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MUHAMMAD KHORUDIN L PELAJAR

diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0

0
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

DUTA YOSO MULYO

Pekerjaan
0
0
0
0
0
0
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081373296956
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

Sinovac 2
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch
 PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU

Kabupaten/Kota : TULANG BAWANG
Provinsi : LAMPUNG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

Dosis I Dosis 2
yang sesuai)
Umur Keterangan
Jenis Kelomp Merek Tanggal
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin ok Umur Vaksin*** Screening
tahun) Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI
Vaksinasi Vaksinasi

1. 1805225110860003 TRI ASIH P WIRASWASTA 35 UMUM ANDALAS CERMIN 085377875888 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

2. 1805226512830005 SRI WIDIARTI P WIRASWASTA 38 UMUM BATANG HARI 082225108414 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

3. 1807041603920001 RIZA ADIKA L HONORER 29 UMUM LAMPUNG TIMUR 085269325115 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

4. 1807040505910005 WAHYU DANANG PRASETYA L GURU 30 UMUM PADUAN RAJAWALI 082231793064 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

5. 1805281605690002 SUJIANTO L PNS 52 UMUM GEDUNG AJI BARU 085366590031 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

6. 1805225903920001 FLORENZA ELL SHERA P GURU 29 UMUM ANDALAS CERMIN 081273583282 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

7. 1805220607660001 SURADI L GURU 56 UMUM ANDALAS CERMIN 085383530766 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

8 1805225211680002 YUNIATI ASIH P PNS 53 UMUM ANDALAS CERMIN 085383530766 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

9. 1805220810700001 BASUKI L PNS 51 UMUM BATANG HARI 085384746688 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

10. 1805224506680002 RISMAWATI P PNS 54 UMUM ANDALAS CERMIN 082373308886 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

11. 1805221206650002 PUNTAL L PNS 56 UMUM ANDALAS CERMIN 085367515252 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

12. 1805221105840003 RAHMAT L GURU 37 UMUM ANDALAS CERMIN 082297681644 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

13. 1805220709750001 SAN LUKMAN L GURU 46 UMUM BATANG HARI 085357948990 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

14. 1805221506700005 BUDI PURWANTO L PNS 51 UMUM SUMBER AGUNG 082365903007 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

15. 1805221906720001 HENDRI L PNS 50 UMUM ANDALAS CERMIN 081379032004 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

16. 1805221203700001 NGATMIN L PNS 51 UMUM ANDALAS CERMIN 082211405457 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601
17. 1805080407800005 RUDIONO L POLRI 41 UMUM BANJAR BARU 082178225141 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

18. 1805081506830001 ARI KUSWADI L POLRI 38 UMUM BANJAR AGUNG 081273935903 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

19. 1805222512670002 RUMNARKO L PNS 54 UMUM DUTA YOSO MULYO 081369777245 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

20. 1805220611870002 SAMSUL HADI L GURU 34 UMUM ANDALAS CERMIN 082141878671 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

21 1805224309660001 SITI NURINSIYAH P GURU 55 UMUM DUTA YOSO MULYO 081272261553 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

22 1805220408660001 MUJADI L GURU 55 UMUM DUTA YOSO MULYO 085357871966 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

23. 1805221010690003 SARNOTO L PNS 52 UMUM GEDUNG JAYA 085269634353 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

24. 1805284201910004 RYAN EVITAROFIQOH P GURU 31 UMUM SUKA BAKTI 085216346505 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

25. 1805220209660001 SHOLIHIN L PNS 55 UMUM DUTA YOSO MULYO 082282790866 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

26. 3275122001810006 RIDWAN DANU WJ L POLRI 40 UMUM JATIWARNA 081272142154 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

27 1871130606760005 ZULIAN L POLRI 45 UMUM ASRAMA POLSEK RW PT 082176709895 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

28 1871062103870003 IDA BAGUS SABHA DHARMA L POLRI 34 UMUM ASRAMA POLSEK RW PT 08127912383 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

29 1805224404700002 TRI HANDAYANI P PNS 52 UMUM BATANG HARI 082348243611 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

30 1805226408750001 SITI ZULAIKHA P GURU 47 UMUM BATANG HARI 082280910170 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

31 1805221503740001 M. SKAIL TOYIB L TANI 46 UMUM BATANG HARI 085609026768 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

32 1805234305880002 ANIS MAKSUNAH P GURU 33 UMUM PENAWAR AJI 085238153634 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

33 1805224609780001 ENENG ADE ROSMAWATI P GURU 43 UMUM BATANG HARI 085279080250 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

34 1805225812660003 SULASTRI P PNS 54 UMUM BATANG HARI 08228292161 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

35 1807064606860006 ARI ASIH P GURU 35 UMUM GEDUNG REJO SAKTI 085267123234 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

36 1805224301770001 ERI MURNIASIH P GURU 41 UMUM BATANG HARI 082391125902 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

37 1802071109710002 TRUKO MADFAI L GURU 50 UMUM JUKUM JAYA 081379282201 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

38 1805224804820001 UMI KUNASIH P GURU 39 UMUM BATANG HARI 085357948990 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

39 1805226809880004 SULASIH P GURU 33 UMUM BATANG HARI 085349559893 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

40 1805226708990001 NURUL AINI P GURU 23 UMUM SUMBER AGUNG 082374997019 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

41 1810076806870006 SULUS ZAZARIA P GURU 34 UMUM BATANG HARI 085379675228 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

42 1805220806750001 SODIK L GURU 46 UMUM BATANG HARI 081366068259 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

43 1805223105960001 SYAMSU RIZAL L GURU 25 UMUM MULYO DADI 085840082025 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

44 1805225311730001 RUSMIYATI P TANI 48 UMUM DUTA YOSO MULYO 082282138173 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

45 1802206707910003 LAELATUL FAUZIYAH P GURU 30 UMUM WONOREJO 082280187536 PFIZER 13-01-2022 '13-01-2022 PAA174601

46 1805221101630001 SUDARMAN L PNS 59 BATANG HARI 085369941198

47 1805225501960001 ASMI PURNAMASARI P GURU 26 RAWA RAGIL 081377379282

48 1805221910850002 MUJAMIL L GURU 37 ANDALAS CERMIN 081359843209

49 1805222911910002 WIRO HANDOKO L GURU 30 BATANG HARI 082378242838

50 1805225410940001 UMI JAMILAH P GURU 27 BATANG HARI 082373039879

51 1805224404800002 SRI PURWANTI P TANI 39 DUTA YOSO MULYO 085269931599

52 1811024509590002 MARYANTI P TANI 62 DUTA YOSO MULYO 081346317479

53 1805226712680001 SUMIYATUN P GURU 52 BATANG HARI 082379495755

54 1811021808550001 SUYATNO L TANI 66 DUTA YOSO MULYO 081272539445

55 1805225607770001 SUPRIHATIN P IBU RUMAH TANGGA 44 DUTA YOSO MULYO 085269400459

56 11805222705670001 HASANUDIN L TANI 55 BUMI SARI 085266655320

57 1805221212730002 SUNARYO L TANI 48 DUTA YOSO MULYO 085379849942

58 1805222801760001 SUNARWO L PNS 45 BUMI SARI 082177456888

59 1805225010680004 JAMILAH P GURU 54 BATANG HARI 082258189338

60 1805222304740001 AGUS SUROSO L TANI 47 BUMI SARI 082177416920

61 1805224804880001 TARI P TANI 34 DUTA YOSO MULYO 082237726686

62 1805225605850001 NURLAILI P TANI 37 DUTA YOSO MULYO 081272304404

1805 Column2 Column3 Column4 Column5

63 1805221705950001 RIO WARDANI L GURU 26 ANDALAS CERMIN 082281064524

64 1805226911900003 SRI MARYARYATI P GURU 31 RAWA RAGIL 082382398782

65 1805225110960001 MARTA DIAH HARI P GURU 25 BUMI SARI 082377234629

66 1805224607960003 YESI LUCHI YANTI P BIDAN 25 GEDUNG JAYA 082268885267

67 1805226508870001 JUMIATI P GURU 34 MULYODADI 082285495870

68 1805224807900002 SITI MARYAMAH P GURU 31 BATANG HARI 085383529474

69 1805222803780001 SAHRIL SYAH L GURU 42 RAWA RAGIL 082391161078

70 1805225106680002 LIANA P GURU 54 RAWA RAGIL 082181202748

71 1805225103660001 SUPARMI P GURU 56 RAWA RAGIL 082140406678

72 1805222803790002 SAHWARUDIN L GURU 43 RAWA RAGIL 082229063676

73 1805225409690001 SUGIRAH P GURU 52 RAWA RAGIL 082210406300

74 1805221112670001 AMANCIK L PNS 53 ANDALAS CERMIN 085246635254

75 1805220609750003 ANTON SUJARWO L PNS 50 WONO REJO 082282109557

76 1805280505700001 DARMAWAN L PNS 51 SUMBER JAYA 085669938185

77 1805250401650003 SUKATNO L PNS 57 KARYA BAKTI 085264075587

78 1805225003900002 MURTINI P GURU 32 RAWA RAGIL 082371980330
79 1805221709960001 RETNO WIDITA P GURU 26 RAWA RAGIL 081271317755
80 1805224402950002 EMI SURANI P GURU 28 RAWA RAGIL 082112387711
81 1805226005690004 UMI ENDAWATI P PNS 53 BUMI SARI 082211160368
82 1805225604710001 JUMINI P GURU 50 RAWA PITU 082372315684
83 1805220505610001 JOKO DARMANTO L PENSIUN 60 BUMI SARI 082373014799
84
KABUPASASARAN
 Jenis
Nama Penerima
No No. Registrasi NIK Kelami
Vaksin
n

1. 1805227011760001 PUJI ASTUTI P

2. 1805225709630001 SARMINI P
3. 1805275007780000 HARDIANA P
4. 1805222705000001 RIYAN SYAH L
5. 1805222608030001 DIKI ARMANSYAH L
6. 1805225109720001 SITI ROHAYATI P
7. 1805221706990002 DIDIK MURDIANSYAH L
8 1805132301950006 KHOIRIN NASIKHIN L
9. 1407021503820001 TARIMAN L
10. 1407140408960001 SALMET L
11. 1805226010030001 KHOMSATUN NISA P
12. 1805227012030001 DIAH FATMASARI P
13. 1805235202810001 SRIANI P
14. 1805224311030001 RIKA NOVITA SARI P
15. 1805226809020003 SITI RAHAYU P
16. 1805220304990004 ALFIYANTO L
17. 1805221903050001 MUHAMMAD RIDHOI L
18. 1811021804010003 YUDIYANTO L
19. 1805223005980002 SLAMET IRAWAN L
20. 3513234603850003 SUTIANAH P
21. 1805220703020001 ADI KUSMAWAN L
22. 180526702050001 ATIK ANGGRAINI P
23. 1805221804920001 SUJARWO L
24. 1805230712950003 MARKUS SUSANTO L
25. 1805221110970001 DEDI IRAWAN L
26. 1805222112740001 LEGIANTO L
27.
 Kepesertaan BPJS (tulis
'Ya' pada kolom yang

Umur Kelomp
Pekerjaan* (18-59 ok Alamat No. Hp BPJS
tahun) Umur PBI

TANI 45 UMUM MULYO DADI 085273492521

TANI 60 MULYO DADI 085788611765
IRT 41 MULYO DADI 085764125663
MAHASISWA 21 MULYO DADI 08576466
PELAJAR 18 MULYO DADI 085768968626
TANI 49 MULYO DADI 082281942296
MAHASISWA 22 MULYO DADI 085788648996
MAHASISWA 27 WIRA AGUNG 081278409018
TANI 39 DUTA YOSO MULYO 082249217380
WIRASWASTA 25 DUTA YOSO MULYO 082249217380
PELAJAR 18 BATANG HARI 085269373545
IRT 18 MULYO DADI
IRT 37 WONO REJO 082282920185
PELAJAR 18 ANDALAS CERMIN 082216314186
PELAJAR 19 ANDALAS CERMIN 082273488087
MAHASISWA 21 RAWA RAGIL 085357160546
PELAJAR 17 RAWA RAGIL 082217521325
PETANI 20 TALANG BATU 085357944938
PETANI 23 BUMI SARI 08224186868
IRT 37 PANGGUNG MULYO 082372985622
PETANI 19 DUTA YOSO MULYO 085212314240
PELAJAR 18 RAWA RAGIL 082289865212
PETANI 30 PANGGUNG MULYO 085269285767
PETANI 27 SUMBER SARI 082374997129
PETANI 24 DUTA YOSO MULYO 081216603833
PETANI 47 ANDALAS CERMIN 82237726687
Kepesertaan BPJS (tulis
'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Keteran
sesuai)
gan
Merek Tanggal Tanggal Tanggal (Ditund
BPJS Non Vaksin* Screeni Pember Pember
No. No. a/Tidak
Non Anggot ** ng ian ian
Batch Batch Diberik
PBI a Vaksina Vaksina an/Lanj
si si ut)
 TINGKAT KABUPATEN KOTA

KABUPATEN/ KOTA : TULANG

PROVINSI :
TANGGAL :

JUMLAH DIVAKSIN PEKE

FASKES
NO 18-30 31-45 46-59 JUMLAH A
1 FASKES X 100 120 230 450 100
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
JUMLAH 100 120 230 450 100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 C = Administrator Pemerintahan
4 D = Lainnya
5 E = Tidak Bekerja
ATEN KOTA

PEKERJAAN * VAKSINASI
B C D E JUMLAH DOSIS 1 DOSIS 2
120 200 3 27 450 450
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120 200 3 27 450 450 -