Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-EC079A90

2 W-9BCE7E98

3 W-0727E42C

4 U-8B802578

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3471094703790001

3404062410900003

3174041811910010

3471031906650005
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SITI MAISAROCH P NAKES

HANAFI SHOLIHAN L NAKES

JANATARURU L NAKES

B. SUPRIYANTO L NAKES
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

2 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
4 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31-45
41

18-30
30

18-30
29

46-59
55

0
0

0
2
2
0
4

4
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

KENEKAN KT2/571 81391125291

MLATI KRAJAN RT002/001, MLATI, SLEMAN 87832227729

JL GABUS RAYA NO 36 PASAR MINGGU JAKARTA (KEMITB 81357390781

TEGALREJO, TAMANMARTANI KALSAN 85329305547

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA

YA

YA

YA
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007

202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

DIBERIKAN (BELUM MASUK PCARE)

DIBERIKAN (BELUM MASUK PCARE)

DIBERIKAN (BELUM MASUK PCARE)

DIBERIKAN (BELUM MASUK PCARE)

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 U-0999****

2 W-7062****

3 W-F23C****

4 W-B7C2****

5 W-70621E24

6
 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

340208**********

340412**********

347113**********

150305**********

3404124209790005
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Umbulharjo 1
yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ANDI WIBOWO L Rekam Medis

KUSWATI P Perawat

YUNIARTI WIDYARINI P Apoteker

nina setyawati P Fisioterapis

KUSWATI P Perawat
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
4 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

2020

42 31-45

37 31-45

28 18-30

41 31-45
0

0
0
5
0
5

5
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

62817275453

PANGGUNGSARI 87738210027

PONGGALAN UH 7/230 RT 17 RW 06 KEL GIWANGAN KEC UM 81903787400

jurang D 87, bodon 011/000 jagalan banguntapan bantul 85267116802

PANGGUNGSARI RT 008 RW 023 DESA SARIHARJO, NGAGLIK SLEMA 87738210027

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

ya

ya

ya

ya

ya
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

- 14-01-21 -

- 14-01-21 -

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 18-01-21 18-01-21

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

DITUNDA KARENA SISTEM PCARE EROR

DITUNDA KARENA HT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring Puskesmas Gondokusuman 1

Kabupaten/Kota yogyakarta
Provinsi DI YOGYAKARTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) (Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

PERUM PURI BALECATUR ASRI 78 TEMUWUH KIDUL,

1 W-6ABEA6E6 3309095008809006 PUJI ASTUTIK EKONINGSIH P A 41 31-45 BALECATUR, GAMPING 081328182873 YA A 14-01-21 14-01-21 202009007 PULANG SEHAT

2 W-DA94191C 3402142104730001 MUHAMMAD SOFYAN L A 48 46-59 Perum Jatimas Permai Rt 11 Rw 41 Balecatur Gamping Sleman 0811294747 YA - 14-01-21 - - TIDAK DIBERIKAN VAKSIN KARENA HT

3 W-873C5A9B 3404021106630001 R. ARI SENO WIDYANDOKO, SE L C 58 46-59 GRIYA TAMANSARI II BLOK S-6 SRIMARTANI PIYUNGAN 08126717775 YA - 14-01-21 - - TIDAK DIBERIKAN VAKSIN KARENA HT

4 W-A25C4812 3402165803710001 DIAH ARINIE P A 49 46-59 Kalibatok, Bantul 08562851758 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

5 W-34F40120 340204010767890001 THOMAS DHANI EKA KURNIAWAN L A 31 31-45 Sawahan 2 Sri hardono 085801199778 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

6 W-E30793BC 3318200511850001 SAIFUL FATONI L A 35 31-45 Perum. GSS Blok F/15 085729293824 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

7 W-601B625C 3402124404760004 RILIASARI P A 44 31-45 Jeruk Legi 501 B Rt21 081227647100 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

8 3402150510770003 L A 44 31-45 Perum. Teratai Asri D-11, Sewon

W-3528E28D CHOIRUDIN 0816689239 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

9 3402154604850002 A 35 31-45 Geneng Rt 3, Panggungharjo, Sewon

W-9D102C74 DYAH AYU NILASARI P 081391662574 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

10 3402071010640003 L A 56 46-59 Kayuhan Kulon RT 4, Pajangan, Bantul - - - DITUNDA KARENA DM

W-FC7431A0 BAYUDI, A.Md 081328786011 YA 15-01-21

11 A-EE85B1DA 3402166908760001 dr. ARINA ISMAN A 44 31-45 Gumuk Indah B-34 Rt14 082189391353
P YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

12 W-29711523 3471034302770002 Riris Fatmawaty A 43 31-45 Resonegaran GK V/1390 Rt 58 081210170211

P YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

13 3311115402960004 Riska Indriati A 25 18-30

W-C4F7D740 P SENDANG 03/ 03 KAGOKAN GATAK 085725717468 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

14 3323044611990002 A 21 18-30 Perum Mojosari, Banguntapan, Bantul

W-E46CA1D2 DIVA NOVATURIA P 895421103344 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

15 U-3748B684 3402152107710006 IMAM FANTHOSI L A 49 46-59 Gambiranom no. 35 Rt 41 Rw 10 08122709037

YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

16 3402126004920001 C 28 18-30 Rejosari, Jatimulyo, Dlingo, Bantul

W-AE5EF9EA UNGGUL AVSMITA SARDI, A.Md.Keb P 085643304847 YA A 15-01-21 15-01-21 202009007 PULANG SEHAT

17 U-9370AA21 3471035605750003 ELLYA CHRISTANTI P A 46 46-59 Jln. Urip Sumoharjo No.137, Gondokusuman, Kota Yogyakarta 081903100012 YA A 16-01-21 16-01-21
202009007 PULANG SEHAT

18 U-987250F6 3402121208770001 WAHONO L A 44 Sanggrahan, Maguwoharjo, Sleman 085200670838 YA A 16-01-21 16-01-21

31-45 202009007 PULANG SEHAT

19 W-CE740403 3310132212690001 FENDI SUSANTO L B 51 46-59 Jln.Suhartono No.61

08172831985 YA - 16-01-21 - - TIDAK DIBERIKAN VAKSIN KARENA HT

20 C-9A48E977 3471085402660001 YAKOBI SUDARTI P A 55 46-59 Jogokaryan MJ 3/762 Rt 43/Rw 11, Mantrijeron, Kota Yogyakarta 08157928540
YA - 16-01-21 - - TIDAK DIBERIKAN VAKSIN KARENA HT

21 P A 46 46-59 YA 18-01-2021 18-01-2021

W-99E07729 3401055712740001 SETYO ASTUTI, S.Kep., Ns 085228365543 202009007 PULANG SEHAT
22 W-CDB028B9 3402165904720001 SITI NURKASANAH, A.Md P A 48 46-59 085713517988 YA 18-01-2021 18-01-2021 202009007 PULANG SEHAT
23 W-9014F8C0 3471075503690001 ENDANG ESTI NURHANDAYANI, A.Md. Kep P A 51 46-59 081328534959 YA 18-01-2021 TIDAK DIBERIKAN VAKSIN
24 W-8A9AF155 3402034212710001 WINDARINI, A.MKL P A 49 46-59 085228357601 YA 18-01-2021 18-01-2021 202009007 PULANG SEHAT
25 W-F89540A1 3404076701660001 TIPUK SUGIHARTATI, SKM P A 54 46-59 081915543696 YA PULANG SEHAT
26 W-2004D3F0 3471024807650002 NARNIATI REKNONINGSIH, A.Md P A 55 46-59 081578047871 YA PULANG SEHAT
27 W-F142CC4D 3404015003840005 ROSSADA ADIARTI,SpM P A 36 31-45 0811257002 YA PULANG SEHAT
28 W-1168D136 3402100202920003 dr Sandy Febriyanto L A 28 18-30 087898890999 YA PULANG SEHAT
29 A-5F355F55 3507224502910001 dr. Annisa Rahma P A 31 31-45 087876137579 YA PULANG SEHAT
30 W-A6F40C05 1805081006910011 Wisnu Cahya Mandiri L A 29 18-30 081228085176 YA TIDAK DIBERIKAN VAKSIN
31 C-F91111EF 3402160509780001 Yuwono Eko Saputro L A 43 31-45 081717449283 YA PULANG SEHAT
32 W-2A9DD58A 3471015207640001 ENDANG RETNO RINARING, A.Md P A 56 46-59 08175494636 YA VAKSINASI DITUNDA
33 C-5574E572 3402126207850005 DWI ARIANI P 35 31-45 81280082303 VAKSINASI DITUNDA
34 W-5C3A37EB 3404015808850005 NUR ENI WAHYUNINGSIH P 35 31-45 83839262825 PULANG SEHAT
35 W-1193E2F7 3323016506960001 VILLA NOFITA SARI P 24 18-30 85743884787 PULANG SEHAT
36 W-7482021D 3308075209880004 ROSALIA RATNA SUSANTI P 32 31-45 8994563625 PULANG SEHAT
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 3 BPJS PBI 0 A 0
31-45 9 BPJS Non PBI 20 B 0
46-59 8 Non Anggota 0 C 0
Total 20 Total 20 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 20 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-0D4CAC42

2 W-2E90283D

3 W-4987750A

4 W-6A8098A3

5 W-7A4FFE08

6 W-A4DE41EE
7 W-A515EB71

8
W-A5F90392

9
W-B6C0F81A

10
W-BACEF136

11
W-DF40D017

12
W-E6AB28C5

13
W-EE19300D

14
W-F1346A46

15
W-4DC1104B

16
W-BACEF136

17
W-B6C0F81A

18 U-2E9C996F

19 W-9559844

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3471126404950001

3520041164930001

3402126111780004

3402025909870001

3403030911890001

3404076206730006
3404026302740003

3404035804920001

5271023012950004

3471022702840001

3305120212790002

3404014807950002

3404066805850002

3310092701950001

3404030602710000

3471022702840001

5271023012950004

3471071111780001

3404035803720001
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

DYAH SRI WIDIASTRINI P SWASTA

WEMY SETIA WICAKSONO L SWASTA

LAZY NOYANI P PERAWAT

SEPTIANA YULIANI P SWASTA

HANUNG ARYA PRADITYA L SWASTA

FR. RIA ARINI P PERAWAT

THERESIA TRI WINARTI P PERAWAT

VENTARIA PASKA PRADIPTA P SWASTA

RIDHO RIZKY PUTRA ROSADI L APOTEKER

YAENUL MUCHOTIP L PERAWAT

C BUDI PRAKOSA L KARYAWAN

ASNINDA HAFSHAH AZIZAH P SWASTA

MEI WULANDARI P SWASTA

ANGGIT WASKITO JATI L PERAWAT

SUKAPNO, FX L SWASTA

YAENUL MUCHOTIP L PERAWAT

RIDHO RIZKY PUTRA ROSADI L APOTEKER

BAMBANG NUGROHO L PNS

SUPADMI P SWASTA
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

7 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
19 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

18-30
25

18-30
27

31-45
42

31-45
33

31-45
31

46-59
47
 46-59
46

18-30
28

18-30
25

31-45
36

31-45
41

18-30
25

31-45
35

18-30
25

46-59
49

31-45
36

18-30
25

42 31-45

48 46-59

0
0
0
0
0

16
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

DALEM KG 3/889RT 42 RW 10 ,PURBAYAN,KOTAGEDE,Y 85927428366

POGUNG DALANGAN XVI RT 9 RW 50,SINDUADI, MLATI,S 85875989472

BLOK M9 LANUD ADISUCIPTO, BANGUNTAPAN, BANTUL 81802642178

PERUM GAJAH MADA ASRI N 17, DONOKERTO,TURI, SLE 81804033028

KETONGGO RT 1 RW 1,NGRUNDUL,KEBONARUM,KLATEN 85875232060

NOLOGATEN RT 10 RW 4,CATURTUNGGAL, DEPOK, SLE 82220358215

PERUM BUMI MULIA BLOK 3/2D RT 5 RW 9, SIDOKARTO, 81325574774

KALI DUREN III, SUMBERAGUNG, MOYUDAN RT 1RW 24, 82137949918

JL. PURWOREJO PUNIA MATARAM 87838808666

PUNDONG I RT 003 RW 02, TIRTOADI, MLATI, SLEMAN 87738856989

TAMAN WINANGUN INDAH C103 81370897084

JANGKANG RT 5 RW 11, NOGOTIRTO, GAMPING,SLEMAN 82323565945

POGUNG LOR RT 9 RW 47 C194, SINDUADI, MLATI, SLEM 85228886395

PADASAN, BARUKAN, MANISRENGGO, KLATEN 85786762926

BALAN TURGENEN RT 3 RW 39, SUMBERAGUNG,MOYUD 81904265888

PUNDONG I RT 003 RW 02, TIRTOADI, MLATI, SLEMAN 87738856989

JL. PURWOREJO PUNIA MATARAM 87838808666

PCG I NO. C7, BANGUNHARJO, SEWON, BANTUL 08121550342

BALAN TURGENEN RT 3 RW 39, SUMBERAGUNG,MOYUD 081904115666

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-2021

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-2021

SINOVAC 14-01-2021 14-01-2021

SINOVAC 14-01-2021 14-01-2021

SINOVAC 14-01-2021 14-01-2021

SINOVAC 14-01-2021 14-01-2021

SINOVAC 14-01-2021 14-01-2021

16/01/2021 16/01/2021
SINOVAC

16/01/2021 16/01/2021
SINOVAC

16/01/2021 16/01/2021
SINOVAC

16/01/2021 16/01/2021
SINOVAC
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
DITUNDA KARENA TD TINGGI

DITUNDA KARENA TD TINGGI

DITUNDA KARENA TD TINGGI

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-94C9B449

2 W-9EB41672

3 W-AC070B94

4 W-13701BC0

5 W-C6757F3E

6 C-1B66A835
7 C-F1588221

8
W-7F7D4A13

9
A-3B23A980

10
A-E22ABEB2

11
W-5915D88C

12
W-97FB3D7B

13
W-0896415E

14
W-0991654E

15
A-34567B61

16 A-BB8F5F75

17
A-C1CCE058

18
W-D957B1E0

19
A-D088BE4B

20
A-966E4D11

21 A-ADGE7D70

22 A-76A6CAC3

23 W-36F2F65C
 24 06B7D8AI

25

26

27

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3404013006690003

3305060707900003

3329164705970005

3301124902000009

3471134306910002

3404075711790014
3471026809750002

3402021701880001

3403034812950003

3404036311960001

3273165710820015

3471115305870001

3402156804780001

3404055005960002

1571072707860021

3471015607910004

3309097101840003

3402084711940001

3471110808730001

3306064809880001

3471014105770001

3402164907770005

34710191602700001
 3471106208830001

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Gondomanan
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

MUCHAMAD AGUS PRIYANTO Laki-laki PNS

ALI FATONI Laki-laki Karyawan Swasta

Nur Aeni Perempuan Asisten Apoteker

GALIH NURUL ANJANI Perempuan Asisten apoteker

LINA KENDARTI Perempuan Karyawan swasta

C.mega puspita sekar latu jawi Perempuan Karyawan swasta

kristinningrum Perempuan swasta

Riki dwi aryanto Laki-laki Nakes administrasi

Demanita Wahyu Krisdianingrum Perempuan Karyawan swasta

Dewi Pambayun Perempuan Karyawan Swasta

Rizna Puspitasari Perempuan Dokter umum

Dian Fitri Ermawati Perempuan Dokter

Arie setiyowati Perempuan Apoteker

Annisa Meylana Wardani Perempuan Karyawan Swasta

Boby rahamn Laki-laki Dokter

Siti rohana Perempuan Karyawan swasta

RETNO DWI ANGGRAENI Perempuan SWASTA FISIOTERA

Khasnaul mizah Perempuan Perawat

STEPANUS JOKO nugroho Laki-laki Karyawan swasta

VIDYA ANINDHITA Perempuan KARYAWAN SWAST

Ag. Diana Puspa Eka Ningrum Perempuan Karyawan swasta

MURYANTI Perempuan KARYAWAN SWAST

Herry wibowo Laki-laki Swasta

 Agustina Rimanita Fortinasari Perempuan Wiraswata

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

9 BPJS PBI
10 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
21 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

46-59
51

18-30
30

18-30
23

18-30
20

18-30
29

31-45
41
 31-45
45

31-45
33

18-30
25

18-30
24

31-45
37

31-45
34

31-45
42

18-30
24

31-45
34

18-30
29

31-45
36

18-30
26

46-59
47

31-45
32

31-45
43

31-45
43

46-59
50
37 31-45

0
0
1
1

21
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

NGADIMULYO WB I/163 RT 014 RW 003 KEL. PAKUNCEN 087838894044

DK DADAP RT 005 RW 002 KEL.WALUYO KEC.BULUSPES 089630445082

Ds padakaton RT 04/01 ketanggungan Brebes (Kos jl.ireda kot'085842292056

Grumbul Bunter RT 003 RW 004 Pamulihan Karangpucung 088215490689

Ponggok, Sewon, Bantul, D.I. Yogyakarta 08895004244

Jl wirajaya no 313 gejayan re 001/rw 029

Condong catur depok sleman 081390230436
janti ,rt 04 rw 02.caturtunggal depok sleman 6281928859065

Rt 24, ngunan-unan, srigading, sanden, bantul 081228000599

Bandung rt 021 rw 005 bandung playen gunungkidul 087838313470

Kaliduren 1 sumberagung moyudan sleman yogyakarta 81226838512

Margoyasan PA II/474 085956584482

Margoyasan PA2/ 475 Yk 55111 085228228999

Perumahan dalem teratai asri D 11 Sewon bantul 08157913515

Ngino XI Klawisan 008/032, Margoagung, Seyegan, Sleman, Y085870801194

Jl.a chatib no 45 rt/rw 012/000 kel pematang sulur kecamatan t082282438777

Komplek garasi PJKA no.4 d 087738260886

KEBONTUTUP KETAON RT 20 RW 03 BANYUDONO BOYOL085647012036

Kadisono RT 01 Guwosari pajangan Bantul Diy 089632716243

Pujowinatan pa 1/707 042/009 Purwokinanti Pakualaman yogy08122595875

JL. TERBAN GK V/606 RT 22 RW 05 TERBAN GONDOKU 085643505858

Sudagaran TR. 3 No. 1029. RT.38 RW.10 081328618558

Senggotan RT10 Tirtonirmolo Kasihan Bantul DIY 081802654178

Taman KT 1/287c 087839000968

Sayidan GM2/190 RT 18 RW 06 81319217123

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

96670945

1693145294

2579317986

518707157

1476703787

1526474024
 1525678233

1478123774

2312983989

Ya

2263241081

2263241272

1526753349

1696537708

2076531041

1974128894

2061242109

2263241046

1274340892

84756598

1868131765

1890386076

1693044775
1463560659
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 15-01-2021 15-01-2021

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 15-01-2021 15-01-2021

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 15-01-2021 15-01-2021

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 15-01-2021 15-01-2021

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 15-01-2021 15-01-2021

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21

CoronaVac SARS-COV-2 Vaccine 19-01-21 19-01-21
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-787D91A1

2 W-EA93C8EB

3 W-ACE76510

4 W-9F4ECDA6

5 U-EAF29B14

6 W-DC475DF7
 7 W-F8D3AEE4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3302205203900001

3471101401770002

3471040602760001

3471067001960001

3404105307750001

3471044312750001
 3471134610990001

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
puskesmas danurejan 2
yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Lilis Anjaswari p APOTEKER

RAHMAD DWI SURYANTO, SKM,M L PNS

Liong Budi Wijaya Santosa L WIRASWASTA

Dian Mahesti P K. SWASTA

SURATINI P PERAWAT

Susanti P K. SWASTA
Annisa Nur Fadhillah P K. SWASTA

Lilis Anjaswari

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
2 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
7 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31 31-45

44 31-45

45 31-45

25 18-30

46 46-59

48 46-59
22 18-30

0
0
6
1
7

7
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

Jl. Jurugsari 3, Gg. Lorong Citro no 5 Joho RT 001/RW 057 Depok Sl 85729028100

Kauman GM I/55 Yogyakarta 8153872003

Jl. Mataram 28 818466209

Kalipucang RT 02 Bangunjiwo, Kasian, Bantul 85803943540

Jl. Mataram 28 81578056727

Jl. Mataram 28, Yogyakarta 81804363622

Pandeyan UH 5/ 769 895378208254
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

- 14-01-21 -

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

- 14-01-21 -
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
-
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

DITUNDA KARENA HT

PULANG SEHAT
DITUNDA KARENA HIPERGLIKEMIA
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-8974E83C

2 W-B54DAFEF

3 W-E6DD8E8F

6
 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3310132711860002

3404016901650002

3404010202920003
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Jetis
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ARI WIBOWO L Analis

ENDAH PRIHARSIWI, S.KM P PNS

ARSITAMA ADHIKA PUTRA L PNS

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
3 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31-45
34

46-59
55

18-30
28

0
0

0
0
0
0
0

3
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

Badran JT 1/570 RT 047 RW 011, Bumijo, Jetis, Kota Yogyakarta 6281328616049

Perum Nogotirto V RT 01/ RW 35, Jl. Cucut No. L 21, Nogotirto, Gam 6281392702171

PERUM JANGKANG JL. BAHASA B.53 6282136943287

 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

SINOVAC 14-01-21 14-01-21

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
NO No. Registrasi NIK

2 W-F7BADD28 3404024904730008

3 W-13684701 3471014507680001

4 W-46D2458A 3471016412820002

5 W-2AC893B 3471011610730001

6
W-719EOC1D 3404075108720008

7
W. 734FB3EB 3471015502670002
8 W-1C71F06E 3402146512830001

9 W-3C286E9D 3471092002850001

10 W-A5E3EC1E 3520064911920001

11 W-B751EABA 3402166010950002

12
W-FED56C99 3404086007890003

13
U-5EFC9CFF 3404026010630001

14 A 6FF9985B 3402171902660001

15 W-C659E5E2 3310016003950001

A-A01C7AAC 3404064605640001
16

W-2DOEB9FF 3404066411760001
17

18 w-a13f1f46 3402166908920003

19

W-5F67CB27 3471014911700003
20

W-E95D7B22 3404074601910001
21

W-B751EABA 3402166010950002
22

W-A5E3EC1E 3520064911920001
23

24
25 W-4FD33837 3471012209660001

W-5F203924 3404055508810002
26

C-7309B070 3306044103840002
27

28

W-506A1862 3404162008820001
29

30

31 c-67e0b4cf 3471035106700001

c-8742B541 3471015303640001
32

w-0a2a161d 5207015302920003
33

w-5C837743 6371032507920010
34

w-99887b28 3402164406840005
35

36
W-B32D458D 3471025705640002

37

38 C-0B66C7E7 3472105808760002

39 C-1CD2B3D8 3404022502850001

40 U-807007A1 3471011007640001

41 W-6D422462 3324135504900001
42
W-779F80A2 3471094907700001

43
W-67E4288D 3404154910960002

44 U-FE311892 3471076203730002

45 W-F7795FFD 3402024501950001

46 W-62216354 3471011803900001

47 W-1F7DF2EC 3308015410940001

48
W-3D2299A8 3471071910830002

49
W-3F2210FE 3402156510910001

50 W-F96DE622 3471130708760006

51 W-01CF096D 3313106402840004

52 W-D44D850D 3404062107860001

53 W-A88B5341 3404063007940001

54

55
W-BB390A15 3471014401820004

56 A-4DBB86C7 3471011309960002

57 U-1B8AB2FB 3402044104780002

58 W-9B62DB21 3404034903860003
59 W-5F67CB27 3471014911700003

60
C-1C8B76E1 3401026307720001

61
W-81533257 3471032212750004

62 W-26074386 3404124611680001

63 N-5D76D99E 3306112102910002

64 W-26898313 3404120304660003

65 W-2EC6C614 3404045811960001

66
W-42783CB3 3402164610830001

67
W-F73DA729 3471066711860002

68 W-EE0E622D 3404016701970003

69 W-47BDB830 3471134712740001

70 W-2B9283A9 3404067108860004

71 W-E0CC79AC 3401025102970001

72

73
W-C7908C23 3404157010940003

74 C-7D67B2BF 3404104905740004

75 W-56C7A09F 3402161106850001
76 W-D6A40933 3307091111880001

77 W-7AA02613 3404080909860002

78
W-6DD91662 3401046007910001

79
W-81533257 3471032212750004

80

81 belum ada tiket 3471030305700002

82 belum ada tiket 3402081105660001

83 A-205040B2 3471126203710001

84
W-8B3864DC 3323075401920001

85
W-4E7E0E3F 3471015008820004

86 N-808487FD 3372026405820004

87 N-A3E8000B 3404135603780004

88 N-D82D9871 3404067001780004

89 W-F07E2A0A 3308186912990001

90
W-F126BB46 3401110301840002

91
W-2DF419FD 3404134711800004

92
93 3403141503770003

94 3404120205800009

95 3402080205800002

96
3404010606850001

97
W-46D2458A 3471016412820002

98 3403095910880004

99

N-5D92CF58 3404060107660004
100

3404024112670003
101

102 3471012906910001

103 3471064509800002

9101015606950003
104

3402175112980001
105

3404022005890001
106

sudah di cek 3403034209930002

107

109 3404025106810004

3471075512860001
110
 3471073101760003
111

3308070506880002
112

W-D4C15787 3471070908850001
113

114 1806200710970005

115 3308151502820004

N-8DB86DD 3308102907940004
116

3310016006950001
117

3471061705940001
118

3403105007730003
119

120

121 3471135109950001

3403145903020001
122

3471135105940003
123

3402091309690005
124

W-2FA05E85 3404034903860003
125

126 W-D4F0BD68 3471086908740001

127 N-D5A86ABC 3401122401890001

 W-80D3A447 3471016412670003
128

N-E9195AE4 3402156403880003
129

W-068AE978 3404100112960003
130

3403186711010001
131

132 3402155601020001

133 N-A66EE155 3471094101950001

5204135011950002
134

135

N-02D1C51D 3404015801910003
136

W-33FBB4FE 3314115608810006
137

138 3402144702770004

139 3471095704810001

W-0E61B06C 3471056412010001
140

141 N-D8ED8D23 3309076010849002

142 3404024909810002

N-5D481D8A /W-4868CD06
143 3273194810740003

144
3404154910960002
145
3402165610990004

146 3306025706970001

W-3A337FDE/W-3F9B6F9E
147 3404016408770002

148 N-61FEC4CA / W-F1547D48 3471013108800002

149 3402160810700003

150
3471144104940001

151
3106590682000002

152 3471024305720002

3307091808830003
153

3471115807770002
154

3308181608810005
155

156 3306141805900003

157 3471034310860001

3302140507950003
158

3471010811960002
159

3471011010630001
160

3306034606780001
161
162 3404064808000004

163 3471011804000001

3578145905820005
164

340401010101790010
166

168 W-DC05F05D 3471134712740001

169 W-9FCB37DF 3401025102970001

3578231603920001
170

3404146707950001
171

3306027107960002
172

3304061004920002
173

174
3209062404940010

175 3504014312950002

3402044203960001
176

3404041609950001
177

3403011302900002
178

3308106601940002
179

180 3306054208920001
181 W-736FD77E 3404120304660003

W-F259F015 5108064706760005
183

3402166606990001
184

3515082312920005
185

186
W-42783CB3 3402164610830001

187
W-F73DA729 3471066711860002

188 W-2B9283A9 3404067108860004

3404061906930003
189

3471022912660001
190

1571022207930001
191

192 3471015811970003

193 3310101309000001

3404041907930001
194

3402052707860002
195

3404030905960001
196

3310014810810004
197

198 3401125601880002
199 3471056104890001

3404121204900001
200 W-033324E3

3404050808660003
201

3402126806720005
202

3402020804760002
203

204 W-A7FE9480 3404036101920001

205 3471094512800001

N-5341BD28 3404072305960003
206

3471075609880001
207

3403135503900002
208

209 3404065303790005

210
3404031107880001

211 3471030807940001

3306034606780001
212

3372020908900003
213

3401081903780001
214

3404061608630002
215
216 3471041909760001

217 3308192504920008

3404021006600002
218

3308031207780001
219

3471082806860001
220

3404067009710001
221

222 3402155709720004

223 3471014901850004

3471020610610001
224

3471026902720001
225

226

3471126707670002
227

228 3471066108790001

229 3402016003730004

3404124412910001
230

3404064511940001
231

3302164810880003
232
 3172064609690004
233

234 3307136310950003

235 3375046011870003

9101112408890001
236

3401055209850002
237

238 3404056206710001

3404015105670001
239

240 3521056401920002

241 3471015504830003

W-0AE4D87E 3471014606980001
242

N-A10B2D5A 3471022105960001
243

3471014104810001
244

W-EF52BBBD 3471015610660002
245

246 W-9A706013 3404162306670002

247
W-BB390A15 3471014401820004
248 W-0830C698 6202066806910003
249 P-6JZNTCBO 5204084905870002
250 W-BCF5C832 3404024112670003
251 N-9AB7906F 3471087004010002
252 P-6N48649L 3401024611910001
253 P-6NVHZYWW 3471096303930001
254 P-60FVXV3P 3404104904950001
255 W-86E16726 3404086007890003
256 N-527AE47C 3373014811820002
257 P-6QT4KVTU 3402086103890001
258 P-6T5YWIF9 3471082503680001
259 P-6TWXSTEF 3471126707670002
260 N-E8A93290 3404072305960003
261 P-7OATPKLN 3404014811970003
262 N-CF186B7A 3404114205860003
263 P-994TZU9U 3404145404990001
264 P-9B9ALUGO 3404022506750007
265 P-9C0KN4JV 3404054910980001
266 P-9C0KN4JV 3329105905000002
267 P-9DFJNU1R 3404054103950001
268 P-9E28RCRO 3404044704880001
269 P-9EPDIJC9 3404055307630002
270 P-9F8RF8UW 3329105007000017
271 P-9FSLVAYQ 3301045906010007
272 N-D1E7E6CC 3471017009650001
273 P-A31OFQ53 3404115105020002
274 P-A3GE1CQB 3404166708020003
275 S-64081FE0 3402156005880001
276 P-A41VFRJP 3404026009780002
277 P-A4ES56YN 3404026301900002
278 P-A4KMVOVL 3324076009890002
279 P-A4SD9BGW 3402166002920005
280 P-A586INQS 3404055506950001
281 N-354EAF65 3404065703680003
282 S-1F1196E3 3471015310620002
283 3404146305880002
284 S-8DFD6C8F 3404014703620002
285 3471010506790001
286 S-5E630FBA 3471017105640001
287 3404061109960001
288 S-9886C0AB 3404055907640002
289 3471032004870001
290 3401060706700001
291 S-FE0822DB 3471015107760001
292 3471042303760001
293 3471010309880001
294 S-D43A57AF
Z-662B1C1E 3404064903650001
295 3471015105930001
296 S-30C9373C 3471015805690002
297 3471014808720003
298 3404065802660002
299 3404064212880004
300 3404064902770001
301 3404024112670003
302 S-CC35267B 3471015903650002
303 3471014306810003
304 S-9F83EB58 3404075504660005
305 3471094804660001
306 S-F6B921D4 3402135512750002
307 3402161704800004
308 3471010502830001
309 S-F6B921D4 3404132703860001
310 S-5B5A7BAA 3404135501910001
311 S-4668570B
S-8A8B14B1 3471012303810001
312 3404064609620004
313 S-76D328C7 3404070103700006
314 S-978A3B15 3471130909640002
315 P-GEIAGDVA 3403172305650001
316 S-AEB7D8BE 3471074912610001
317 P-GH3M03IC 3404133011660001
318 P-GH4HAA9N 3404060306640001
319 P-GH3YONMP 3471014212670001
320 P-GGQTAUF5 3374025803810005
321 S-32778BA9 3404015805680004
322 S-B33588E3 3371035206960001
323 S-94D36FCE 3471010706990002
324 S-985473B5 3404066711620002
325 P-GDXNT8GJ 3471014706860001
326 S-70E27DF9 3471015306680002
327 S-C73C0712 3471010211710002
328 P-GGRF4M0S 3471016403820003
329 B-F30D4510 3471021404830001
330 W-DE1D27EF 3402166512950003
331 P-GT11XRQV 3471015905700002
332 S-45AE3463 3404014612700003
333 P-GSGG0KGG 3471015603690001
334 S-D8C9FDD4 3404025401640001
335 P-GGKIDEZ6 3404014405740001
336 P-GUJYSL1D 3404130507010001
337 S-B77C4A6C 3402167112710016
338 P-GGMH4YN5 3402161507880006
339 P-GTSV40NQ 3471014504760001
340 S-85A79127 3401046401630001
341 S-B7652563 3401042404630001
342 S-19C620C8 3401045808830003
343 P-GV3GPQ8S 3404060105660002
344 S-5167C8AF 3404066909700005
345 S-B28D75BC 3308055309640001
346 S-CA724502 3404066009680006
347 3404064106930004
348 3404064401850002
349 P-GGLL2Q2V 3471014601720002
350 S-507E7122 3404060407690001
351 S-F6A887C4 3404064911650002
352 P-GVR02NIY 3471014809780001
353 S-B15AAC33 3404016707650008
354 P-GRTNJKOJ 3404065506770008
355 S-CD13EB35 3404016308650005
356 S-F58DF5D4 3401060112650001
357 S-8AE59B16 3404016303640004
358 P-GH4ABTHT 3404016012820005
359 P-GTB60K5H 3471014504620001
360 P-GUC8T8A3 3471015008820003
361 P-GUP0FAUM 3471011509630001

362 P-FYQQVJLU 3471135606610001

363 Q-8EB1A5A8 3471056112950001

364 3404055907640002

365 3308151004930003

366 3404072305810004

367 3404077010800009

368 3310056006990001

369 3471075810970003

370 3404024803970005

371 3471016107670002

372 3471015204650002

373 3471011003650001

374 3404016308650005

375 3404014612700003

376 3471056412010001

377 3471094804660001

378 3402165109990002

379 3404144606640002

380 3471015706830002

381 3471015109730001

382 3471015201720001

383 3471014202620003

384 3471014412830005
385 3471015705720001

386 3401081809820002

387 3322102310870001

388 3502122704930002

389 3404125807860001
390 3401054509850002
391 3404055304750004
392 3310022411690002
393 3402094504770004
394 3404045405860001

395 3402125809750001

396 3318106611870001

397 3404133103860004

398 3404075904860003

399 3404025505910001

400 3309106504880001

401 3404060402850002

402 3402095605810001

403 3471040701900001

404 3402082504890002

405 3404015208700004

406 3404012404710003

407 3471121912710002

408 3404115105020002

409 3404166708020003

410 3324076009890002

411 3404026301900002

412 3471072312650002
413 3402166002920005

414 3404055506950001

415 3404026009780002

416 3471016211620001

417 3402156005880001

418 3471131909810001

419 3402161708780002

420 3404092703700002

421 3471080706750002

422 3310180907760002

423 3318106611870001

424 3471015109740002

425 3404017110880003

426 3471076605750001

427 3402162405820003

428 3404020604790001

429 3404081808780001

430 3310065006710001

431 3402082504890002

432 3501080503860002

433 3471017009650001

434 3402103004700002

435 3401050107860010

436 3403073004720001

437 3310093004730001

438 3404011409920003

439 3402160501900001
440 3401105004900001

441 3403141212850001

442 3402050411820002

443 3471016203690001

444 3471015706830002

445 3214052303940001

446 3471015201650001

447 3308051608830001

448 3404125807860001

449 3306092705750004

450 3404051803660001

451 3471016707680003

452 3404025203810001

453 3404146003830001

454 3402033008950001

455 3318162208880003

456 3402060208820002

457 3308151502820004

458 3471016012940002

459 3471093108920001

460 3404013005740001

461 3404072307640011

462 3404076306960005

463 3404076403940002

464 3403013012940001

465 3320073011880006

466 3404031810920001
467 3324011307940002

468 3404075303000003

469 3401052803850003

470 3308105402950008

471 3308066809930001

472 3471011202640001

473 3471015901680001

474 3471072508930003

475 P-LT3DEGIL 3172045901820001

476 3306010908780002

477 3404060303720002

478 3471081205650001

479 3404016901810004

480 3404064110690002

481 3471025709800002

482 3310130410740001

483 3404106610760003

484 3501044711800001

485 3404062006860001

486 3275082607800028

487 3404076512760003

488 3401121106760004

489 3471016603710002

490 3401091101890003

491 3471080510910001

492 3471022211990001

493 3471010708700001
494 3404147003720003

495 3471035905690002

496 3471016205960001

497 3402174101710002

498 1771045310840001

499 3404114311660003

500 3471012804860003

501 3471070707750001

502 3404092706920002

503 3404122111920002

504 3471131409800002

505 3402071706960002

506 3320140605920002

507 3471030404860003

508 3401061308890001

509 3471073009650002

510 3471077012990001

511 3471075605990001

512 3471056310980001

513 3521092309890003

514 3471015203700003

515 3404064609620004

516 3471010912940002

517 3471017110710002

518 3471014307730003

519 6271031404910011

520 3471014204780002
521 3404076907020004

522 3404070303600004

523 3471017112580038

524 3471015303740003

525 3216065009800033

526

527

528

529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542

543

544

545

546

547
548

549

550

551

552

553

554

555

556

557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Tegalrejo
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Nama Penerima Vaksin

Susilawati

Ririn kusumawati

Natalia Winarni

Arief sukarwan

Agus Rahmawati

Ana Maryanti
Eva Nurul Fianty, Amd.Keb

MARKUS ARI SUPRIYADI

Kristalina Stefanie Putri Novitasari

Rizky Refiandhini

Yuliana widyastuti

YULIA IRENE HENNY WAHYUNARNI

Suratiman

Sri Maryanti

siti handayanisasi

RITA DEWI

evi andini

Marya Djapra Norbelan S

Linda Purnamawati

RIZKY REFIANDHINI

KRISTALINA STEFANIE
TATANG TALKA GANI

TUTIK PRIHATI

EMY ASTUTI

BATIA ASTUTI

AGUNG BINTORO

ASIH NURHAYATI AMD.KEP.

DINAR DAMARYANTI, drg.

Lidya Susfibriani

Pradypta Sevnandy Cahya

SHERLEY PUSPITASARI NOR FLOURIDA

SURATIYEM

TATIK NURLISTIANA, AMK

TRI HARTANTO

EMON SETIAMAN

IFA NURUL AISYAH, Amd.Keb

RUL AFIYAH SYARIF

SITI VATIMAH

HENI PRASWATI MARLININGSIH

JATI WIYANDARI

dr.NIEKO CAESAR AGUNG MARTINO

RESTIANA WIDIAWATI

PRATAMA WINARDANA

Dian Marzelina

SUHARNO

ZAHRIYAH INAYATI S

SUMONO NURHADI PUTRANTO

Kamal Burhanuddin

Arvina Januwardani S.Farm., Apt.

SOFIAN ROSADY

Martini, A.Md.Keb.

NANIK ARUNDIYASARI
Marya Djapra Norbelan S

ANDRIANI KARMILA YULIASTUSTI

SARYANTO

ASIYATI LESTARI WIDODO

Dwoyo Giyatmoko

PRAMONO HADI

NURHIDAYAH

Oktarisa Widyaningsih

Novita Dewi Arti

LAILI NORMALINA

WIWIK PURWANDARI

Ika Erlina

Annisa Mahmudah Maruf

Citra Suryaningrum

Theresia Murniwati

BARKOWI
BANGKIT PRASETYA ADI

SAIFUL GUSNIAWAN

WINANTI IN SIWI

SARYANTO

BUDIONO

SUPARJANA

HENDARSIH

LAKSITA RAHMA PARITYA

NITA NOR WAHYUNI

Isnainy Mayasari S.KM,M.Kes

Tri Retnoningsih

drg. Betha Candrasari ,M.PH

Ristya Efrin

Haryadi

Yani Fajiyati
wadiman

hartono

jumianto

nasrudin

Natalia Winarni

Bernadeta Tyas P.U

JUMADI

SUTINAH

GANJAR PRIYO UTOMO

TRI ERNAWATI

ASPRILLA RESTU SETYA WARDANI

RETNO UTAMI

TRI PURNOMO

SEPTIA FAHMI HASTUTI

DEVI BINA SUSANTI

DIAN KURNIASARI
ULTAH DWI ANTORO

MUHAMMAD RIZKY JUNANTO

YULIUS ERIET WIBOWO

ABIYYU DZIKRI AL FARISI

SUGIYATNO

ANGGA PRADIPTA SAPUTRA

GALUH WAHYU ANANINGRUM

YOHANNES EDO PUTRA PRADANA

NGADIRAH

AMALIA DWI SEPTIANA

RISKA AMBARWATI

ALYANI DINA IKAWATI

KUSDARYANTO

NANIK ARUNDIYASARI

NOOR WIDYANINGRUM

BEKTI NUGROHO
SUWARSIH

MARTYAS ANGGI LUTFIANI

RAKA DEWANTA PUTRA

OLIVIA DITA CAHYANI

DEVILIA ENFA CAROLLINE

TABITHA NUR AMALINA

EVI ENDRAWATI

YENI LISTYOWATI

ALRINI AGUSTINI

ISNAINI NUR ARIYANI

HOTIMAH

NATALIA FERY SETIYAWATI

LINA SRI ANITA DEWI

LILIK ANDRIYANI

ALFINI OKTAVIA

SITI VATIMAH
SAFIYA MASQI ROFIAH

NAVAKHUROHMAH

REANA MARLIZA

MARYADI

BAKIYO

ANASTASIA LINA

ISTIANA TRI ANDARI

RUSTINASARI

ARIO NUGROHO

ANIK DIANA

GANANG MERDIKUS HENDRO

RIDANG RESI GUNTUR GENI

EKA RATNA SARI

CHOLIF TRI ARACHMAN

HERODION ADIWIGNYO HARTONO

GIDEON HARTONO

NAPISAH
VANIA JOVITA GUNAWAN

KRISTOFA ADIWICAKSONO HARTONO

ENDAH EKAYANI

BUDI SURYANTO

WIWIK PURWANDARI

Annisa Mahmudah Maruf

PINJAKA ROMADHON NUR ICHSAN

ANISATI DZIKRIYA

HENING KURNIASIH

SINGGIH INDRATAMA

AMILUDIN BUKHORI

IVANA NEELAM PUTRI

NIKMAHTUN TRI HARSIWI

CORNELIUS SEPNUWIYADI

RASYIID ADY ROESIDY

SRI LESTARI

RIA WULANDARI
PRAMONO HADI

RINA YUNIARTANTI

SALZA NURI SUSILOWATI

REZA HILMY ERLIGA

Oktarisa Widyaningsih

Novita Dewi Arti

Ika Erlina

ABRAHAM MUDJI RIZKI

TULUS BENJAMIN

LAURENTIUS WAHYU IRAWAN

ELISABETH WIDIANINGRUM

GILANG HERMAWAN

ISNAWAN EKA RAMLI

BEJA

ANJAR AJIYOGA SETIAWAN

SUNDARI NUGRAHA

VINCENSIA TRIWULANDARI
EFI NURFITASARI

FITRAWAN HERNUZA

AGUS SURYADI

SUMARTINI

NURIDIN

DWI ARYANI

SRI AMINAH

DR YANASTA YUDO PRATAMA

JAMILATUL BASORI

SUCI DEVID CIPTO

TELLY INDRA WATY

NURWANTO

NUGRAHA SURYA SAPUTRA

NAPISAH

REZA RINANTO PUTRO

KUSMANTO

ANDRY GUNAWAN
SAPTO TRIYANTO SUSENO

GATOT ROBIANTO

TARYONO

BASUKI

DIMAS SATRIA WIRAKUSUMA, S.E.

STEFFIE CHRISTINA NUGROHO

LIVANA

PECKY DIINNOOR PAMUDJI

IR. SOEGIYANTO SOELAIMAN

HANNY KESUMAH WIBOWO, SE

ERNAWATI HARDANI

IDA DEWI INDRASTUTI,SE.

ETIK NURHIDAYATI

SURYANTI

FESTY RIANATA

NOVIA NUR ISTININGRUM

SETYO RINI WIJAYANTI

dr.DEWI SRIYANTI ROSLIM

FIRDA PUTRI UTAMI

HANA PERTIWI

KESOWO SUJOKO

FAJAR WAHYUNI

ANNA RAHAYU

MARTINI

TIKA VANDASARI PRASETYO

APRI DWI SULISTIYANI

GHEA MUSTIKA SAFITRI

STEVEN YONATHAN SULAIMAN

LINA WIDATI

SIJAMTINAH

SIDIK TOBAH PALUPI

ARVINA JANUWARDANI
maria irene
MAYA PARAMITHA
SUTINAH
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKA
SUBUR DUWI RIYANTI
RETNO KANIA
FRISKA ARUM SARI
YULIANA WIDYASTUTI
AMILIA NOVIANI
LIA AMININGRUM
BAGAS MAHARJANTO
IDA DEWI INDRASTUTI,SE.
YANASTA YUDO PRATAMA
LUSI ARSITA SARI
AMANDA MARSELIN
DEVI ANA LESTARI
HARYANTO
THERESIA RIMA OKTAVIANA
NURHAYATI
EKA FITRININGTYAS
NOVIA RINDIANTIKA APRILIANA
WANTI
SITI OTIMAH
RATRI MURYANI
ANY PRISTIWATI
LUCKY NURIYAH PRATIWI
AGUSTINA ESTI SUCI RUMANT...
SUTILAH LESTARI
WIJI LESTARI
TRI NURYANI
SEPTINA ARTATIE
ANI WAHYUNINGSIH
PUTI AYU RACHMAWANI
OPSA LENA
INIS SUKAPTINI
SAFITRI
SITI MURTINAH
SLAMET INDRIAWAN AFIANTO
PENDAWI SUTRIYANI
ROCKY KURNIA WIJAYA
SUMIASIH
DONI SATYA HANGGARA
TRI HARJANTO
SULISTYANI
FRANCISCUS XAVERIUS
PRADIKA PUTRATAMA P
PURWASIATI
STELLA VANIA PUSPITASARI
LIDYA SRI MARGIASIH
DEWI KUNTARI
SUKARNI
DESIANA PURWANITA
RUBIYATI
SUTINAH
JUMARNI
RIKANI
MELIYATI
TUTI ARYANI
SITI MURWANI
RUSTAMAJI
DWI SIDIK PURNOMO
MARYANTO
MARYANI
NUR CAHYONO
WANTINEM
DWI RAHARJO
JUNARTO
PADIN
PURWANINGSIH
WINARTO
SUPARLAN
SRI SUPARTILAH
DIAH CHRISTIAN
SUTILAH LESTARI
TABITA CIPTARINI
ANDHIKA RYAN PRAMUDYA
SATIYAH
HERASARI YUNITA
SUHARISTANTI
BASUNI YUSUF
SUCI WAHYUNINGSIH
HERMAN SUSANTO
PUTRI YORA AMADESTA
MURJINAH
SRI PARTINI
SRI LESTARI
PAIKEM
RUSTITI MARYUNANI
RIVKI NUR YULIANTO
RUSINEM
YULI AGUNG WIJAYA
KARINA NDARI SUNARTI
SUPARJINAH
DARU SUBANDI
IKA WAHYUNI
TRIYANA
SUMIYATI
MARSINAH
PARTINI
MARSELA TIARA LITA CITRA ...
HERLINA DEWI SETYORINI
RINIYATI
SUGENG PRIWANTO
SURANTI
RUBIYATI
TUMPI
SURIPTINAH
SRI LESTARI
MISKIRAN
MARYATI
WARSINI
MISGIYEM
HELMY NIRMANINGSIH
MARYANTO

ENI SITI NURHAENI

DHANTIE AGUSTINE KUSUMAWA

SUMIASIH

JOKO MUKOROBIN

JIMMY SUGIARTO

ERVIE FARINI PATRIASENA

DINDA SUKMANINGRUM

OKTAVIA AYU PERMATASARI

WINDA SETYADEWI

YULIANA GUWANTO

ARFIANI INDRASTUTI

LILI

SRI LESTARI

SRI PARTINI

NATALIA FERY SETIYAWATI

TUTI ARYANI

HARI RETNO ASIH

YUNI ARYANI

NINIK YUANA WATI

PONINGSIH

YUSIA SURYANI

ENI WIDIYATI

SUYANTI
FARIDA WAHYUNINGSIH

RUDI HARYONO

TAUKHIT

WIDODO

ETIK PRATIWI
SEPTIANA FATHONAH
WIWI KUSTIO PRILIANA
SUYAMTO
CECILYA KUSTANTI
DIAN PURWITA SARI

NI KETUT KARDIYUDIANI

NOVI WIDYASTUTI RAHAYU

FAJAR AGUNG DWI HARTANTO

EVA NURLINA APRILIA

BRIGITTA AYU DWI SUSANTI

BARKAH WULANDARI

SINTOWOKO

FIKA NUR INDRIASARI

ANDREAS DANANG WIJAYANTO

ALOYSIUS BENNI WASKHITO

SITI ROHANI

MIFTAHUDIN

RM AMBAR NURCAHYONO

LUCKY NURIYAH PRATIWI

AGUSTINA ESTI SUCI

SEPTINA ARTATIE

TRI NURYANI

UTOMO PRAYITNO ADHI

ANI WAHYUNINGSIH

PUTI AYU RACHMAWANI

WIJI LESTARI

ENY BEKTININGTYAS

SUTILAH LESTARI

DEDDY RACHMAWAN

SETIYO HARJONO

HARYONO

MUJI PANGGIH RAHARJO

JAKA SUPADMA

NOVI WIDYASTUTI RAHAYU

EKI MARWATI

MARIA PUTRI SARI UTAMI

ULFAH NUR ROCHMAH

NUTGIYANTO

GIYANTORO

AGUS SUTOPO

SUNARMI

ALOYSIUS BENNI WASKHITO

WIDODO

ANY PRISTIWATI

PURWANTO

SUPRIYADI

WAKUN

MARWOTO

SETYO BUDI SAPTONO

RIZAL PRAMANA
APRI NUR WULANDARI

ADE

SIGIT HADI PURWANTO

BUDI SURYATI

NINIK YUANA WATI

YUDA JATNIKA

GELIS SUWARTI

nasta'in

ETIK PRATIWI

SLAMET

MARJANA

CAHYATI

NOEL PUTRI AYU

DWI ENDAH P

BOVI DENIKA

andreas agus wahyunanto

jaka tri laksana

sugiyanto

dara ferlliza permata

agus agung pribadi

handono tri gunarto

samuel rahmat s

maria graciella s

ezra giovanny s

deni rachmat sulaikin

fredi bayu s

surya atmaja
ali kurniawan

ajeng listiani safira

wakiman

RIANTIKA RAMANDANI

HAYYU NURLATHIEFA

LIEM KWAN SIN

MAWARDHI MARIA

ADITYA AGUS W

INDAH SARI KENCONO PUTRI

SWETIKA EKO SAPTYONO

JURANTO

WINARNO PONCO PUTRO

STELLA TISA

LIEM ANALIA INDRAWATI

MIRANTI VIASTUTI

SUGENG HARIANTO

OKTAVIA PUSPITASARI

ZUBAIDAH NURAINI

MATIUS INDARTO

SINGGIH PURNOMO

DANTI WULAN MANUNGGAL

B. UNTORO HADI

RISTU SAYEKTI

EDWIN DARU ANGGARA

SOTYO ADI MUH.SULAIMAN

RAFLI DWI KURNIAWAN

ASNGARI
AGUNG ERLINA TILASWATI

SRI UTAMI, SIP. MPA

ALIFA NOOR RIZKY

MARTI

LULU ANASTASIA SAYEKTI

YANI DWI RAHAYU

KRISTIYANTO

DARIS YULIANTO

HARYA BADNAWA

HANI PRASETYO

MOHAMMAD KUS YUNANTO

RIZKI AGUS PRAYITNO

RAHMATULLAH YOSI

ERLANGGA HUSAEN IBRAHIM

SUGIYANTO

USMAN YANI

REFANTI MILLENIA RAMADHAN

SAIFA USNI PUTRI

FADHILA NURUL HASHYIM

SEPTIAN TRIO YUDHISTIRA

ENY RUSHIDA

WANTINEM

IQBAL KURNIA ABDI

WENIE PURWANDARI

RETNO WULANDARI

MINGGUS KEIKO

ARI WIDI ASTUTI

ABRET KU RAHARJO

KAMIDI

JARWATI

TRI WAHYU KUSUMANINGRUM

TITIK KRIS SAMSUTARTI

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
24
34
26
84

88
0
0
0
0
88
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

No. Hp

Alamat

Karanglo, Sidomoyo, Godean, Sleman 08122952067

Tegal rejo rt 5 rw 2 0895363255509

Tegalrejo Tr 3/401, Rt 014 Rw 004, Tegalrejo, Yogyakart 085743007627

Tompeyan TR lll/192A RT 007 RW oo3 Yogyakarta 085740147555

Pugeran maguwoharjo depok sleman 08164554170

Tompeyan TR 111/143 yogyakarta 081392060970

Payak Cilik RT 01 Srimulyo Piyungan Bantul 085226317619

LOJAJAR RT004 RW022 SINDUHARJO NGAGLIK SLEMAN 08562881482

Popongan Baru B 24 RT 16 RW 30, Sinduadi, Mlati, Slem 082280277774

Jongkang rt 004/035 sariharjo ngaglik Sleman 08997851808

Jragung rt001 RW 001 jogotirto Berbah Sleman Yogyakart083825992399

NGENTAK 003/014 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 082134535446

Puluhan AM 1 rt 03 Argomulyo Sedayu Bantul 083850006987

Dengok Wetan Rt 19/Rw 08, Kebondalem Lor, Prambanan,

089633442748

087738059040
CEBONGAN LOR 4/5 TLOGOADI MLATI SLEMAN

087838278814
POGUNG LOR 8/47 SINDUADI MLATI SLEMAN

sumberan 8/- ngestiharjo kasihan bantul 08985062243

081568468674
Karangwaru Kidul TR II/468 Karangwaru Tegalrejo

085643334650
Gebang RT 03 RW 44 Wedomartani Ngemplak Sleman

08997851808
Jongkang rt 04 rw 35 Sariharjo Ngaglik Sleman

082280277774
Popongan Baru B 24 RT 16 RW 30, Sinduadi, Mlati, Slem
 081578840000
Perum pesona alam hijau rt 61 rw 01 kricak

085868051089
Bedilan Bolu Rt 04 Rw 17 Margokaton Seyegan Sleman

081326051845
JADAN RT 006 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL

0895380114808
GEDONGAN RT 005 RW 005 SINDUADI MLATI SLEMAN

081227662492
NEPEN RT 002 RW 015 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMA

087738142147
KLITREN LOR GK 3/357 RT 09 RW 03 GONDOKUSUMAN

081578775699
KARANGWARU LOR TR.II/226-A

081326871347
Paten RT 1/ Rw 4 Tridadi Sleman

085259073171
Jatimulyo TR I/771 RT/RW 013/003 Kricak, Tegalrejo, Yo

083863382277
SONOPAKIS LOR N0.296

BADRAN JT.I/584 rt 47 rw 11 yogyakarta 089522723929

TILAMAN PUNDUNG RT 04 WUKIRSARI IMOGIRI BANTUL087838694117

GANCAHAN VIII RT 06 RW 18 SIDOMULYO GODEAN 082135554820

TEGALREJO TR.III/511 081328845633

DESA CEPIRING RT 002/ RW 001 KELURAHAN CEPIRING 082315611170

JL. NAGA TENGAH No. 46 A RT. 028 RW. 007 PATEHAN 081327395181

GANGGONG TURI SLEMAN YOGYAKARTA 082136626322

KUNCEN WB 1/315 RT 39 RW 8 YOGYAKARTA 081328857631

TRISIGAN I RT 1 DK III MURTIGADING SANDEN BANTUL085729030020

Perum BPK TR III RT 010/RW 004 08114991803

JEBENGAN RT 2 RW 3 JEBENGSARI SALAMAN MAGELANG085720686811

PATANGPULUHAN WB.III/201, PATANGPULUHAN, WIRO 081903381709

Nitikan UH 6/287 0812154423220

TEMPEL WIROGUNAN UH III/911 RT 46 RW 11 YOGYAKA081328696649

JL GODEAN KM 8,5 085877432070

GEDONGAN RT 01 RW 4 SINDUADI MLATI SLEMAN 08112544434

Kronggahan 10/05 Trihanggo Gamping Sleman 085725847989

PETINGGEN TR II/1216 RT 32 RW 9 KARANGWARU TEG 08562875159

TOMPEYAN TR III/143 RT 7 RW 3 TEGALREJO TEGALREJ08985501720

POTROBAYAN RT 1 SRIHARDONO PUNDONG BANTUL 087838187070

JOMBOR LOR RT 1 RW 18 SINDUADI MLATI 082313289600

KARANGWARU KIDU TR II/468 RT 48 RW 13 KARANGWARU TEGALREJO

WONOSIDI KIDUL RT 73 RW 33 WATES KULON PROGO 089601126919

Jl. ANGGREK NO. 10 RT 28/08 BACIRO GONDOKUSUMAN085643202121

PEDAK RT 04 RW 06 NGANGLIK SLEMAN 82322526231

PANGKAH RT 1 SUMBERAGUNG JETIS BANTUL 085225051733

LOJAJAR RT.004 RW.022 SINDUHARJO NGANGLIK 81903708540

JOMBORAN RT 001 RW 033 SENDANGAGUNG MINGGIR 85826366056

NGEBEL KIDUL RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 81393045058

KLITREN LOR GK III/13 RT 1 RW 1 KLITREN GONDOKU 89602729400

SALAKAN RT 06 RW 27 GAMPING 85786561127

SANGGRAHAN UH 1/581 RT 5 RW 2 UMBULHARJO 88237193123

RAJEK WETAN R 1 RW 27 TIRTOADI MLATI SLEMAN 85729397010

KULWARU WETAN RT 3 RW 2 KULWARU WATES KULON 82224077142

Dadapan Wonokerto Turi Sleman Yogyakarta 087718636809

Kadirojo 2, RT 06, RW 02 Purwomartani Kalasan Sleman. 08122794785

MRANGGEN RT 3 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 08562933655

MEMANDELA RT 33 RW 9 GAMBIRAN UMBULHARJO 081259538031

JABUNG RT6/2 KALITIRTO BERBAH 081394494486

SAMIRANAN 27/15 085643950886

Jl. ANGGREK NO. 10 RT 28/08 BACIRO GONDOKUSUMAN085643202121

SAPEN RT 03 RW 21 087738903711

KLANENDAGARAN RT 01 PALBAPANG 085729641134

KARANGANYAR MG III/1240 08562964674

JL NAKULA 40 KETANGGUNGAN 081328169300

081390390937

085640291627

087838218213

08170400400

GEJAYAN CATURTUNGGAL DEPOK 083174873032

NGALIYAH GUNUNG B RT 55 RW 18 NGARGOSARI SAMI 082125426100

PLALANGAN RT 02 RW40 TURI SLEMAN

cokrokenteng 3/2 sidoarum godean 089608635252

TEMPURSARI 01/27 SARDOOHARJO NGAGLIK SLEMAN 087820001407

BATIKAN DK SUMBER BATIKAN 5/- TRIRENGGO BANTUL 081904016925

dowangan 1/16 banyuraden gamping sleman 087730232361

tegalrejo tr III/401 Tegalrejo Yogyakarta 085743007627

Kelor 04/02 Kelor Karangmojo Gunungkidul 087736462745

081328963230
KRAGILAN RT 2 RW 8 SINDUADI MLATI SLEMAN

087782775658
GENTINGAN RT 005 RW 006 SIDOAGUNG GODEAN

082243624587
BLUNYAHREJO TR II/692 RT 05 RW 06 KARANGWARU

085876269113
NOTOPRAJAN NGII/745 RT 42 RW 07 NGAMPILAN

081325399869
JL GANG MARTADINATA RT 007 RW 002 MANDALA MER

082329348725
SENGON KARANG RT 04 ARGOMULYO SEDAYU BANTUL

085643629789
NOGOSARI RT 02 RW 26 SIDOKARTO GODEAN

089608230963
SUMBERJO RT 028 RW 004 NGAWU PLAYEN GUNUNGKID

088232386565
BERJO KULON RT 04 RW 04 SIDOLUHUR GODEAN SLEM

087838490111
WIROBRAJAN
 081809035449
KUNCEN WB I/526 RT 23 RW 05 PAKUNCEN

082227779171
PLAOSAN RT 002 RW 020 TLOGOADI MLATI SLEMAN

08562929305
SINGOSAREN KIDUL WB 2/804 RT 003 RW 001 WIROBR

082282124858
DUSUN 5 BLOK 33 RT 15 RW 7 GISTING BAWAH TANG

081902271658
DSN GIYANTI RT 007 RW 003 GIYANTI CANDIMULYO

082111211194
DSN SARAGAN RT 001 RW 008 BANYUROJO MERTOYUDA

085868882455
JL PURWANGGAN NO 55 RT 36 RW 7 PURWOKINANTI

082137169336
JL TAMAN SARI NO 40 RT 26 RW 04 NOTOPRAJAN NGAM

08812606520
DSN CLAPAR RT 02 RW 06 NGAWEN MUNTILAN

087838803030
NGLARANG RT 04 RW 11 SIDOARUM GODEAN SLEMAN

083853923998
SUMBERJO RT 02 RW 08 NGALANG GENDANGSARI GK

08772774824
NGLARANG RT 04 RW 11 SIDOARUM GODEAN SLEMAN

085328882422
SULANG LOR RT 54 PATALAN JETIS BANTUL

082313289600
JOMBOR LOR RT 01 RW 18 SINDUADI MLATI SLEMAN

082134418190
SURYOWIJAYAN MJI/363 YOGYAKARTA

082323170089
KEDONDONG II RT 54 RW 27 BANJARARUM KALIBAWAN
 082133635096
SEMARANGAN SIDOKARTO GODEAN SLEMAN

085747403888
NDRUWO NO 137 RT 3 BANGUNHARJO SEWON BANTUL

0857602356
GRIYA WIRABUANA RT 7 RW 39 TIRTOMARTANI KALASA

083869572927
JAMBU RT 08 RW 07 GIRICAHYO PURWOSARI GK

08564154206
JURUG RT 01 BANGUNHARJO SEWON BANTUL

089654337132
KADIPATEN WETAN KPI/123 RT 28 RW 8

085211863526
UNTERKENANGI RT 02 RW 03 SELANTE SUMBAWA

081227372246
MODINAN RT 2 RW 20 BANYURADEN GAMPING SLEMAN

081809418008
GAMPING KIDUL RT 2 RW 18 AMBARKETAWANG GAMPIN

085640750400
PAGERGUNUNG II RT 5 SITIMULYO PIYUNGAN

081542942221
ROTOWIJAYAN KPII/1 RT 35 RW 10 KADIPATEN KRATON

089635746735
NOTOYUDAN GT II/950 RT 74 RW 22 PRINGGOKUSUSM

BANTULAN RT 001 RW 007 SIDOARUM GODEAN SLEMAN081215511135

BERJO KULON RT 04 RW 04 SIDOLUHUR GODEAN SLEMAN088215027024

JL ARTILERI NO 15 RT 004 RW 005 MERDEKA SUMUR B 082135101951

JL GANGGONG RT 004 RW 007 BANGUNKERTO TURI SL 082136626322

GESIKAN DK BRAJAN RT 004 TAANTIRTO KASIHAN BAN 085694485379

PIYONO RT 001 RW 001 PIYONO NGOMBOL PURWOREJ 085799780751

CAMBAHAN RT 002 RW 025 NOGOTIRTO 085868642413

JATIMULYO TR I/269 A RT 001 RW001 KRICAK 081225500569

SEMBUNGAN RT 003 BANGUNJIWO KASIHAN BANTUL 082135930331

GEDONGKUNING RT 047 RW 005 REJOWINANGUN KOTA08725696887

CEPET RT 002 RW 024 PURWOBINANGUN PAKEM 082223403103

BUMIJO KULON JT I/1076 C RT 035 RW 008 BUMIJO 085100366253

081314055618
PERUM PERMATA HIJAU RT 4 RW 2 AMBARKETAWANG G

081903782130
PUJOWINATAN RT 42 RW 9 PURWOKINANTI PAKUALAMA

085741863636
KARANGWARU KIDUL TR II/426 RT 52 RW 14 KARANGW

081328746410
KOMPLEK DIRGANTARA RT 7 RW 2 CATURTUNGGAL DEP

081575898068
TERBAN GK V/293 RT 10 RW 2 TERBAN GONDOKUSUMAN

085642864475
JLN PETAK BARU NO 187 BENER

082133544144
KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RT 14 KARANGWA

0811283650
KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RW 14 KARANGW

085743221561
BAWANG RT 9 RW 4 CANDISARI WINDUSARI MAGELANG
 081804193742
ROGOYUDAN RT 4 RW 12 SINDUADI MLATI

087838612510
KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RW 14 KARANGW

081331462611
PERUM PERMATA HIJAU RT 4 RW 2 AMBARKETAWANG G

08
PATUKAN RT 7 RW 22 AMBARKETAWANG GAMPING SLE

SANGGRAHAN UH 1/581 05/02 088237193123

KULWARU WETAN RT 3 RW 2 KULWARU WATES KULON 081382773526

082140687771
TEGALAN SIDOMOYO

085771168126
GLAGAHOMBO RT 1 RW 16 PONDOKREJO TEMPEL SLEM

081334785234
DEPOKREJO RT 1 RW 1 DEPOKREJO NGOMBOL PURWOR

089671881213
JEMUAH RT 2 RW 1 SOKANANDI BANJARNEGARA JAWA

085220545043
BLOK PAHING RT 3 RW 6 KARANGSUWUNG KARANGSEM

082234616883
JL PJ SUDIRMAN RT 2 RW 3 KEPATIHAN TULUNGAGUNG

085712966137
PIRING RT 2 SRIHARDONO PUNDONG BANTUL

081392145173
CERBONAN RT 4 RW 26 SENDANGMULYO MINGGOIR SL

081904120408
NGUNUT TENGAH RT 8 RW 2 PLAYEN GUNUNGKIDUL

085643624141
KLENTENGAN RT 6 RW 4 SUKOREJO MERTOYUDAN MAG

085329551616
SAWAHAN RT 2 RW 3 SOMONGARI KALIGESING PURWO
 081903708540
LOJAJAR RT.004 RW.022 SINDUHARJO NGANGLIK

082136224578
JL WIRATAMA RT 33 RW 9 TEGALREJO

0895619442523
MRANGGEN RT 3 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL

082232678737
BENDULMERISI SELATAN RT 2 RW 10 BENDUL MERISI

NGEBEL KIDUL RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 081393045058

KLITREN LOR GK III/13 RT 1 RW 1 KLITREN GONDOKU 089602729400

RAJEK WETAN R 1 RW 27 TIRTOADI MLATI SLEMAN 085729397010

082241221729
PERUM BANGUN GRAHA SEDAYU ARGOREJO SEDAYU

0811267182
JL ASEM GEDE 24 COKRODININGRATAN JETIS

085727785078
PERUM GRIYA SURYA ASRI I BLOK G 18 RT 63 RW 17

085801484500
BENER TR.IV/66-A RT. 10 RW. 03 TEGALREJO

082123507321
TEGAL RT 09 RW 04 KADILAJO KARANGNONGKO KLATE

082137103539
BEKELAN X RT 02 RW 22 SENDANGAGUNG MINGGIR SL

087738320230
GERSIK RT 02 SUMBERMULYO BAMBANGLIPURO BANTUL

081229773200
PENDEKAN RT 03 RW 10 MARGODADI SEYEGAN SLEMAN

081230535859
BENER RT 03 RW 02 BUGISAN PRAMBANAN KLATEN

08224227767
SEMAGUNG RT 64 RW 31 BANJAROYO KALIBAWANG KU
 087739593699
NOTOYUDAN GT II/1286 RT 85 RW 24 PRINGGOKUSUM

085643661280
JL MUJAIR RAYA NO 16 RT 07 RW 02 MINOMARTANI NG

081382774760
KASURAN X RT 01 RW 19 MARGOMULYO SEYEGAN SLEM

0895363310891
SOROWAJAN RT 05 BANGUNTAPAN BANTUL

087835761334
WONOREJO I RT 04 GADINGSARI SANDEN BANTUL

083893498159
KASIHAN RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL

087838474467
NGADISURYAN KT I/211 RT 06 RW 01 PATEHAN KRATON

08223635566
DERO RT 01 RW 14 CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN

08562547738
KUNCEN WB RT 16 RW 04 PAKUNCEN WIROBRAJAN

087739242562
KEPIL RT 01 RW 15 KAMPUNG NGAWEN GUNUNGKIDUL

ROGOYUDAN RT 4 RW 12 SINDUADI MLATI

085800612224
PRIGI RT 5 RW 1 SIDOHARJO TEPUS GUNUNG KIDUL

082134437773
TERBAN GK V/546 A RT 19 RW 4 TERBAN GONDOKUSU

085743221561
BAWANG RT 9 RW 4 CANDISARI WINDUSARI MAGELANG

085647020070
SOBOMAN DK X RT 7 NGESTIHARJO KASIHAN

081328285067
TONOBAKAL RT 067 RW 020 HARGOMULYO KOKAP

08170809599
ROGOYUDAN RT 004 RW 012 SINDUADI MLATI SLEMAN
 082220050024
GUYANGAN RT 009 RW 003 NOGOTIRTO GAMPING SLE

08562587625
CLAPAR RT 09 RW 05 PURWODADI TEGALREJO MAGELA

081225962663
JETAK I RT 005 RW 003 SIDOKARTO GODEAN SLEMAN

087839273657
CARUBAN RT 002 RW 005 BLONGKENG NGLUWAR MAGE

081334040003
MANGKUYUDAN MJ 3/304 MANTRIJERON YOGYAKARTA

08974355565
KUTU ASEM NO 142 RT 4 RW 17 SINDUADI MLATI SLEM

085226448801
PURO SEWON ASRI B6 RT 2 PANGGUNGHARJO SEWON

0274589039
PERUM NOGOTIRTO III/C.72 RT.007 RW.035 GAMPING

08174127037
JL. SINDUNEGARAN NO.6 RT 32 RW 7 JETIS BUMIJO

08170256126
JL.ASEM GEDE 24/26

0811282163
PERUM GRIYA AM SANGAJI NO.91 KARANGWARU

0895622723025
JALAN IREDA NO.121 YK

081901683969
NGADIWINATAN NG I/1227

087839123256
DK I SINGGELO RT 2 PONCOSARI

08112638446
JALAN TONGKOL II/NO 03 RT 9

089669093545
KRAGILAN RT 6 RW 9 SINDUADI MLATI SLEMAN

085726129922
KARANGWARU TR 2/235 RT 55/02
 081542677113
PURIMAS CITRA GEMILANG I

082226255100
JL PIERE TENDEAN RT 54 RW 11

085643333620
JL. DI PANJAITAN NO 102

08564129852
NAMPOROREJO RT 4 RW 22 NGEMPLAK SLEMAN

081392380938
REJODANI 1 RT 4 RW 2 SARIHARJO

PENDEKAN RT.001 RW.009 MARGODADI

085729733794
GEJAWAN WETAN RT 3 RW 37 BALECATUR

08118757555
PERUM NOGOTIRTO 1/ 19 NOGOTIRTO

087839258809
SONOPAKIS 04 PEDUKUHAN 10

0895378590690
BANGUNREJO TR I/1480 KRICAK TEGALREJO

081232761099
JL SINDUNEGARAN RT 32 RW 7 BUMIJO JETIS

083863420588
KRICAK KIDUL RT 40 RW 9

SIDOMULYO TR IV/331 RT 18 RW 05 BENER TEGALREJO087739322415

CEPET RT.003 RW.024 PURWOBINANGUN PAKEM SLEMA081802723564

08562875159
PETINGGEN TR II/1216 KARANGWARU TEGALREJO
PERUM TAMAN ANGGREK II JEBUGAN KLATEN UTARA 08562580322
MIPITAN 2/3 KEDUNGAN PEDAN KLATEN 081215756191
GENTINGAN 5/6 SIDOAGUNG GODEAN SLEMAN 087782775658
KLUMPRIT 1/37 CATURHARJO SLEMAN 0895366568202
SUMBERTETES 24/4 PATUK GUNUNG KIDUL 0895392441285
KAUMAN 3/- GILANGHARJO PANDAK BANTUL 083840073267
GLONDONG 6/1 TIRTOMARTANI KALASAN SLEMAN 089675683396
JRAGUNG 1/1 JOGOTIRTO BERBAH 083825992399
JL MUTIARA NO 31 DEMANGAN GONDOKUSUMAN 08122922860
KWENI 1/- PANGGUNGHARJO SEWON BANTUL 0895321485545
JL DI PANDJAITAN MANTRIJERON 0818278778
JALAN IREDA NO.121 YK 0895622723025
DERO RT 01 RW 14 CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN 082223635566
GUYUNGAN RT 8 RW 3 NOGOTIRTO GAMPING SLEMAN 089518429077
PERUM TAMAN ANGGREK RT 11 RW 28 WEDOMARTANI 082226731600
BARONGAN RT 004 RW 016 BANYUREJO TEMPEL SLEMA 08882831313
GENTINGAN SIDOAGUNG GODEAN SLEMAN 082134562875
MRIYAN RT 4 RW 22 MARGOMULYO SEYEGAN SLEMAN 083837194640
GRIYA INDAH 5 NO 217 NGESTIHARJO KASIHAN BANTUL085692457847
MANDUNGAN II MARGOLUWIH SEYEGAN SLEMAN 083867442990
PADON RT 002 RW 029 SENDANGREJO MINGGIR SLEMA 083867210797
NGINO XI, KLAWISAN RT 007 RW 031 MARGOANGUNG 081227902868
GRIYA INDAH 5 NO 217 NGESTIHARJO KASIHAN BANTUL081211345792
PERUM GRIYA INDAH 5 NO 217 NGESTIHARJO KASIHAN 088225394771
BANGIREJO 59 A RT 42 RW 12 085712988365
BLAMBANGAN RT 001 RW 001 WIDODOMARTANI 081317884539
NGLINGI RT 02 RW 09 HARJOBINANGUN 081327083321
BLANTIKAN TOGLENGAN RT 04 RW 1 TOGLENGAN 085729012003
GENTINGAN RT 02 RW 05 SIDOAGUNG 081250536404
SOROMINTAN RT 003 RW 009 SLEMAN 08994144144
DOBANGSAN RT 14 RW 07 GIRIPENI 082241282962
DEPOK RT 02 RW 30 AMBARKETAWANG 083867251616
MANDUNGAN II RT 004 RW 027 085712145173
JL BENER TR4/148 A RT. 05 RW. 02 BENER TEGALREJO 081328088991
JATIMULYO TR I/817 12/03 0274 548291
KARANGWARU LOR TR II/234 87834184384
KEDITAN RT 01 RW 26 GAMPING -
JATIMULYO TR.I/817 RT 012 08122225559
PENDAWI SUTRIYANI 082242011667
JL MAGELANG KM 5 KUTURADEN -
NGAMPON MRANGGEN RT 004 RW 022 -
TOBRATAN WIROKERTEN RT 003 082137520645
KARANGWARU LOR TR.II/19-A
JATIMULYO TR I/377 RT 10 RW 3 085100168108
BAUSASRAN DN.3/777 RT 038
JATIMULYO TR.I/269 087839950067
JODAG RT 002 RW 011 SUMBERADI
JL.BENER NO.96 RT 012 RW 007 08122092263
JATIMULYO TR 1/ 269 087884877771
JATIMULYO TR I/156 085229737793
BEDINGIN RT 5 RW 37
BEDINGIN RT 5 RW 37 SUMBERADI
ROGOYUDAN RT 002 RW 011 082181677353
GENTINGAN RT 005 RW 006 087782775658
JATIMULYO JL.MAGELANG 101
KARANGWARU LOR TR. II/204 085743991356
SAMBILEGI BARU 02/53 081804043404
KADIPATEN KULON KP I/70 087839375383
TEGALREJO RT 004 BAWURAN
BRAJAN RT 008 TAMANTIRTO
KARANGWARU LOR TR. II/204
KANTONGAN RT 006 RW 013 087845705996
KANTONGAN RT 04 RW 12
KARANGWARU LOR TR II/234
KONTENG RT 006 RW 016
JL UTAMA PUGERAN RT 1 RW 64
MILIRAN UH 2/280 RT 48 RW 01 085868158892
KARANGWARU LOR TR II.226 087838251167
KETANGGUNGAN WB.2/443 087839367900
DENGGUNG RT 004 RW 036 TRIDADI 081328339396
KUTU RADEN RT 8 RW 15 SINDUADI
JATIMULYO RT 3 RW 01 KRICAK 089636870060
KARANGWARU KIDUL TR II/486 089625836336
KRONGGAHAN II RT 3 RW 7
JL HARJO SUDIRO 78 EP SANGGRAHAN 082138839141
KRICAK KIDUL TR.I/1084 083149979866
GANDEKAN RT 002 RW 009 TLOGOADI 083869655569
JATIMULYO TR.I/817 081227227298
BENER TR.IV/27-C RT.011 RW.003 085868244963
KARANGWARU KIDUL TR II/486 081904233549
KARANGWARU TRII/486 081904233549
JL.PROF.DR.SARJITO NO. 2 081802653777
SUMBERAN RT 11 NGESTIHARJO 0895363392534
KARANGWARU LOR TR II/166 08157965585
MAYANGAN RT 4 RW 14 TRIHANGGO
KARANGWARU TR 2/ 161 08184294030
GAMBIRAN III RT 4 RW 6 SIDOMOYO
KEDON RT 001 RW 024 TRIHANGGO 087820007407
KANTONGAN TRIHARJO SLEMAN 0895359019104
BANGER RT 001 BANGUNJIWO 083149253018
PADOKAN KIDUL RT 6 089671707393
KARANGWARU LOR TR 2/ 164 085868613217
MODINAN PEDUKUHAN VIII 08562854431
SUNGAPAN PEDUKUHAN XIII 081392250388
JATIMULYO TR 1/ - RT. 01 RW. 01 083867638567
TEGAL CABAKAN RT 7 RW 30
TEGAL CABAKLAN RT 7 RW 30
DSN TEGALANCAR RT 4 RW 5
GANDEKAN RT 002 RW 009 TLOGOAD...
KUTU ASEM RT 004 RW 017 08562578910
KRAGILAN RT 1 RW 8 SINDUADI
JATIMULYO TR I/261 RT 01 RW 01 08998318867
KRAGILAN RT 2 RW 8 SINDUADI 08998318867
SANGGRAHAN RT 005 RW 015
KARANGWARU LOR TR.II/175 085292935843
JAMBON RT. 01 RW. 21 TRIHANGGO
GEDONGAN RT 6 RW 27
MAYANGAN 5/14 TRIHANGGO
KALIWIRU TUKSONO SENTOLO
DONOKITRI RT 07 RW 15 085100843371
SUMBER RT 004 RW 012 BALECATUR 082232270110
KARANGWARU LOR TR II/ 204 087739677779
JATIMULYO TR.I/817 089681818666
JATIMULYO TR I/549 081318737210

PERUM AMBARKETAWANG INDAH 087839073445

NOTOYUDAN GT.II/1293 082243350832

NGAMPON MRANGGEN RT 004 RW 022

DSN KLEBENG RT 001 RW 001 085729679072

MUJA MUJU RT 029 RW 009 NO A5 082243427102

MUJA MUJU RT 029 RW 009 NO A5 081328752474

GUYANGAN RT 002 RW 001 085747212849

JL. RE MARTADINATA 132 087732945950

TINOM RT 004 RW 008 SIDOARUM 08883951357

BANGIREJO TAMAN 24 RT 036 0816683236

PERUM JATIMULYO BARU BLOK K/4 RT 026 RW 006 KRI 087838578259

PERUM JATIMULYO BARU BLOK K/4 RT 026 RW 006 KRI 087739204951

MAYANGAN 5/14 TRIHANGGO

MAYANGAN RT 4 RW 14 TRIHANGGO

NOTOYUDAN GT II/950 RT 74 RW 22 PRINGGOKUSUSM 089635746735

KADIPATEN KULON KP I/70 RT.012 RW.002 '087839375383

KEMBARAN RT 006 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 085899511115

PANGGUNG 07/12 LUMBUNGREJO TEMPEL

KARANGWARU LOR TR.II/237 RT 55 081904154800

BANGUNREJO TR.I/1588 53/12 081904246326

BANGIREJO TR II/ 545 RT.044 085643347788

JATIMULYO BARU H.9 RT 27 RW 6 081227996537

SIDOMULYO 19/05 TR IV/309 082137826083

KARANGWARU LOR TR.II/40 RT 9 087839361557

TIRTO HARGOTIRTO KOKAP KULON PROGO 0895380607798

DUKUH SAMBENG RT 2 RW 1 BRINGIN KAUMAN PONOR 083840470187

BARAK I RT 002 RW 14 MARGOLUWIH SEYEGAN 083840470187

NGABEAN WETAN SINDUHARJO NGAGLIK SLEMAN 087738383986

BEKELAN SIDOREJO LENDAH KULON PROGO 082136407862
MUTIARA REGENCY B6 DUKUH RT 4 RW 8 BANYURADEN081913041975
MLESE GANTIWARNO KLATEN 08562720570
KADILOBO SUREN KULON CANDEN JETIS BANTUL 0816684445
PADON RT 01 RW 29 SENDANGREJO MINGGIR SLEMAN 082134795664

BLOK B33 LANUD ADISUCIPTO BANGUNTAPAN BANTUL 081903789625

JL ANTASENA NO 7 WIROBRAJAN YOGYAKARTA 089608000642

KLEPU LOR RT 03 RW 24 SENDANGMULYO MINGGIR 082328220018

JOMBORAN GILANGHARJO PANDAK BANTUL 081802730542

NGARANAN RT 05 RW 32 SENDANGREJO MINGGIR 081217588513

CANDIREJO DEMANGAN SAMBI BOYOLALI 081327753968

GEDONGAN SINDUADI MLATI SLEMAN 085643743992

THE JALIMBAR RESIDENCE KAV E7 JL IMOGIRI BARAT 081204065164

GEMBLAKAN ATAS DN.1/332 08988168606

CEPOKO TRIRENGGO BANTUL 085729995562

BATURAN RT 2 RW 19 TRIHANGGO GAMPING SLEMAN 081578955955

BATURAN RT 2 RW 19 TRIHANGGO GAMPING SLEMAN 08122718802

KOMPLEK STIA AAN NO 8 BLUNYAHREJO KARANGWARU 087738677712

BLAMBANGAN RT 001 RW 001 WIDODOMARTANI NGEMP081317884539

NGLINGI RT 02 RW 09 HARJOBINANGUN PAKEM 081327083321

DOBANGSAN RT 14 RW 07 GIRIPENI WATES 082241282962

SOROMINTAN RT 003 RW 009 SENDANGARUM MINGGIR08994144144

JL.KAPT.P.TENDEAN 44 WIROBRAJAN 08122702452

DEPOK RT 02 RW 30 AMBARKETAWANG GAMPING 083867251616

MANDUNGAN II RT 004 RW 027 MARGOLUWIH SEYEGAN085712145173

GENTINGAN RT 02 RW 05 SIDOAGUNG GODEAN 081250536404

JL SUMBERAN BARU II NO 15 RT 008 NGESTIHARJO KAS08122952327

BLANTIKAN TOGLENGAN RT 04 RW 12 SENDANGARUM M085729012003

BENER TR IV/219 RT 002 RW 001 087839682101

SONOSEWU NO 23 RT 001 NGESTIHARJO KASIHAN 085878965651

NOGOSARI RT 004 RW 011 MADUREJO PRAMBANAN 0895344622323

GEDONGKIWO MJ 1/639 RT 36 RW 8 08174115605

SRIMULYO RT 04 RW 02 TRIHARJO SLEMAN 081802681842

JL ANTASENA NO 7 WIROBRAJAN YOGYAKARTA 089608000642

BENER TR IV/219 RT 2 RW 1 087739000600

SUMBER GAMOL RT 004 RW 014 BALECATUR GAMPING 085729704432

Gg. TEGALMULYO II NO.6 YOGYA. 0895385272221

BETON RT 004 TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTUL 081391712257

TINOM RT 005 RW 008 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 081230524577'

KADIPOLO RT 002 RW 035 SENDANGTIRTO BERBAH 089673763000

DK DAMBREH RT 005 RW 003 TRUCUK KLATEN 081328408145

CEPOKO TRIRENGGO BANTUL 085729995562

BARAK I RT 002 RW 14 MARGOLUWIH SEYEGAN 085726128885

BANGIREJO 59 A RT 42 RW 12 085712988365

MANGGUNG RT 004 WUKIRSARI IMOGIRI BANTUL 081328166090

LENDAH RT 19 JATIREJO LENDAH 081313333329

BRONGKOL RT 002 RW 008 08122795088

KALILUMPANG RT 015 RW 008 087839474099

SEGOROYOSO RT 01 PLERET 085878506763

TAMBAK RT 02 NGESTIHARJO 081903780134

JL LEMAH GEMPAL IV B 085728991646

KARANGANYAR RT 01 RW 05 085228900221

PALIHAN RT 001 SIDOMULYO 081329397980

JATIMULYO TRI/392 RT 10/03 087839203339

KARANGWARU LOR TR.II/237 RT 55 081904154800

JL GODEAN KM 1 SLEMAN 081909414350

BANGIREJO KW 1/ 617 RT. 40 RW 085292238301

notorajan ng ii/745 085743201046

NGABEAN WETAN 3/37 SINDUHARJO NGAGLIK SLEMAN 087738383986

DUSUN II 2/6 KIYANGKONGREJO KUTOARJO PURWOREJO 085875852027

PENDEKAN 1/9 MARGODADI SEYEGAN SLEMAN 085101815154

TEGALREJO TR III/511 087839330789

COKROKENTENG 4/2 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 082145476353

ONGGOJAYAN 3/6 BANYUREJO TEMPEL SLEMAN 0895626435639

TOKOLAN 2/- TIRTOMULYO KRETEK BANTUL 081339469586

sekarjalak 1/1 sekarjalak margoyoso pati 082137528283

gedongan,daleman5/- gilangharjo pandak bantul 083867389625

giyanti 7/3 candimulyo magelang 081902271658

TEGALREJO TR III/511 087738253160

kadipaten kulon kp I/42 c YK 081914914265

cambahan nogotirto gamping 08156864801

jl tunggorono mrican caturtunggal 0816687936

jl tunggorono mrican caturtunggal 08995498442

jl tunggorono mrican caturtunggal 081329870203

kemorosari II 8/7 piyaman wonosari 083896614060

DK ploso 3/6 karanggondang mlonggo jepara 082243463890

pakelan 1/28 sumberarum moyudan sleman 083154542405

majasem mojoagung plantungan kendal 082223309337

JL UTAMA PUGERAN RT 1 RW 64 08986656498

sedan 22/- sidorejo lendah kulon progo 083867042277

JL PARANGGELUNG NO 7 PANCA ARGA BANYUROJO MERTOYUDAN MAGELA082236181199

NGEBONG LOR 1/5 GULON SALAM MAGELANG 085727001747

JL KYAI MOJO 49 TEGALREJO 081392828288

JL KYAI MOJO 49 TEGALREJO 08122963296

MEJING WETAN AMBARKETAWANG GAMPING SLEMAN 08976010949

SEPATEN PEDUKUHAN III GALUR 081328082623

08112549820
PURIMAS TAMANSARI D-1 GLAGAH
DUWET RT 2 RW 32 SENDANGADI 08995344745

JL. TIRTODIPURAN NO. 58 RT 58 RW 16 085228303669

PERUM NOGOTIRTO ADEN NO. 12 GAMPING SLEMAN 081802723082

PATRAN TEGAL RT 1 RW 21 SINDUADI MLATI 0817306737

BUMIJO TENGAH JT. I/1312 RT 030 RW 007 08882820440

BUMIJO TENGAH JT. I/1312 RT 30 RW 7 08882820444

SUKOHARJO CUPUWATU I RT 010 RW 004 PURWOMART08122743935

DAGARAN UH 6/1061 RT 26 RW 7 08121557164

TEGALSARI TLOGODADI MLATI 081291557233

JL JATI UTAMA E NO. 61 RT 005 0817270577

JL KEMUNING 3/437 CONDONG CATUR 08121572034

BORO RT 001 RW 001 BANJARSARI 081804006400

081229179665
TOMPEYAN TR III/192 RT 007

PONCES PURWOSARI GIRIMULYO 085641614849

BADRAN JT.I/584 RT.047 RW.011

BLUNYAHREJO TR II/1176 RT 11
SAGAN GK V/789 081392959690

PULUHAN WM I RT 3 ARGOMULYO 085866443326

MRANGGEN KIDUL RT 6 RW 27 081229994089

BANGUNREJO TR I/1691 RT.047 89687205567

KLERO RT 4 RW 22 SUMBERHARJO 85526248343

TUNTUNGAN UH 3/1090 RT 42 082327579666

NGINCEP RT 5 TRI WIDADI 085743191669

BANGUNREJO RT 4 RW 38 TRIDADI 085226033596

BIBIS 089602729400

KALIMENUR RT 7 RW 4 SUKORENO 08562555327

KUNCEN WB I/ 315 0274 558505

0274 558505
KUNCEN WB I / 316 RT. 39

KUNCEN WB 1/315 RT 39 RW 8 081328857631

LOJAJAR RT 004 RW 022

NOGOTIRTO I NO 19 GAMPING SLEMAN

TEGALREJO TR III/463 RT 12 RW 04
085293420010
KONTENG RT 006 RW 016 SUMBERADI
085729943955
BLUNYAHREJO TR.II/745 RT 023 RW 006 082264466006
KRICAK KIDUL TR I/1116 RT.041 RW 009 089675051115
BANGIREJO TR II/529 081578169575

COKRODININGRATAN JT II/187 RT 14 RW 04 JETIS 089602683291

KRICAK KIDUL TR.I/1046 RT 040 RW 009 KRICAK TEGAL087738427553

DEWAN RT 04 RW 22 MAGUWOHARJO SLEMAN
082225066763

DEWAN RT 04 RW 22 MAGUWOHARJO SLEMAN 082225066763

SIDOMULYO TR IV/394 15/04 BENER
087782902928

TEGALREJO TR.III/300 RT 24
vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Pekerjaan
A 88
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 88
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-2021

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-2021

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

13-02-2021
Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

SINOVAC 15-01-2021
15-01-21

SINOVAC 15-01-2021
15-01-21

SINOVAC 15-01-2021 15-01-2021

SINOVAC 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021
SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 10-02-2021 10-02-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 13-02-2021 13-02-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021
SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 13-02-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021

sinovac 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021
sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac
SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 09-03-2021 09-03-2021

sinovac 9-3-2021 09-03-2021

sinovac 9-3-2021 09-03-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 -
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 9-3-2021 9-3-2021
sinovac 10-03-2021 10-03-2021
sinovac 10-03-2021 10-03-2021
sinovac 10-03-2021 10-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 12-03-2021 12-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 13-03-2021 13-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 23-03-2021 23-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021
sinovac 24-03-2021 24-03-2021

sinovac 24-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 26-03-2021 26-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021
sinovac 27-03-2021 27-03-2021
sinovac 27-03-2021 27-03-2021
sinovac 27-03-2021 27-03-2021
sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 27-03-2021 27-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 30-03-2021 30-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 31-03-2021 31-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac

sinovac

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac 23-03-2021 23-03-2021

sinovac
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 30-01-2021 202009007

29-01-2021 202009007
202009007

27-02-2021 202009007
202009007

202009007

202009007

29-01-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

05-02-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

30-01-2021 202009007
202009007

202009007

30-01-2021 202009007
202009007

30-01-2021 202009007
202009007

202009007
202009007 05/02/2021 202009007

202009007 2/2/2021 202009007

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
05-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021
 202009007 13-02-2021 202009007

202009007 24/2/2021 202009007

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

2020090070 27/2/2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007
202009007 05-02-2021

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 6-2-2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 6/2/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 6/2/21 202009007

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 16/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 23-03-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021
202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 30/3 202009007

202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 TUNDA, TENSI TINGGI

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007 10-03-2021 202009007

202009007 10-03-2021 202009007

202009007 10-03-2021 202009007

202009007 10-03-2021 202009007

202009007 10-03-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007
202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 23-03-2021 202009007

202009007 23-03-2021 202009007

202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 24-03-2021 202009007
202009007 24-03-2021 202009007
202009007 24-03-2021 202009007
202009007 24-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007 26-03-2021 202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007
202009007 23-03-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007
202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007
202009007 06-04-2021 202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007

202009007 07-04-2021 202009007

202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007
202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007

202009007 07-04-2021 202009007
202009007 07-04-2021 202009007
202009007

24-03-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 06-04-2021 202009007

06-04-2021 202009007

06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007

202009007 06-04-2021 202009007

07-04-2021 202009007

07-04-2021 202009007
202009007 202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda, tensi tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 156/94), 13/2/2021 DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 dapat d

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 141/90)

tidak dapat menerima vaksin (tensi 220/114) dan GDS tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

tidak ada nama di daftar sasaran vaksin di p care, dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, umur 2020, manual

dapat diberikan vaksin

vaksin di tunda (tensi tinggi batas normal 157/94)

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 164/93)

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin (tidak bisa di pcare)

tunda karena isolasi mandiri (menunggu hasil swab)

dapat diberi vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

Tidak Diberikan Vaksin karena hypothiroid

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KRN HIPERTENSI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSINASI DITUNDA
REGRISTASI TGL 16 JANUARI DATANG KEMBALI TGL 23
JANUARI TETAPI VAKSIN TIDAK DAPAT DIBERIKAN KARENA
TENSI MASIH TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSIN DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSIN DITUNDA SUHU TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA TENSI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DITUNDA KARENA FLU, 13/2/2021 VAKSIN KE 1 DAPAT DIBERIKAn, 27/2/21 vaksin kedua dapat diberika

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

vaksin ditunda (tensi tinggi 170/ )

vaksin ditunda (tensi tinggi 135/94)

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

tidak dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin,13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena menyusui

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

ditunda karena suhu diatas 37.5

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

ditunda, karena disminore berat

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, VAKSIN KE 2 DI TUNDA KARENA TENSI TINGGI

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena tensi tinngi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena tensi tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda

vaksin ditunda sampai mendapatkan acc dokter

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA SUHU 38

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA TENSI 151/87

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA TENSI 141/91,13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KEDUA DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, DAPAT Diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

TIDAK BISA DIBERIKAN PERNAH TERKONFIRMASI POSITIF COVID

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DITUNDA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 13/2/2021, 27/2/21 VAKSIN KEDUA DAPAT DIBERIKAN

DITUNDA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksi, 27/2/21 vaksin ke 2 dapat diberikan

dapat diberikan vaksin, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 3
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KRN TENSI TINGGI
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2
ditunda karena tensi tinggi
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
dapat diberikan vaksin ke 1
DAPAT DBERIKAN VAKSIN KE 2
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
ditunda karena tensi tinggi
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
dapat diberikan vaksin ke 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
dapat diberikan vaksin ke 1
ditunda karena tensi tinggi
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
dapat diberikan vaksin ke 1
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
TUNDA (PENYITAS)
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
TUNDA (TENSI TINGGI)
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1, dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1, dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1, dapat diberikan vaksin ke 2
TUNDA (HT)
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
TUNDA (PENYITAS)
dapat diberikan vaksin ke 1,dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1, dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1, dapat diberikan vaksin ke 2
dapat diberikan vaksin ke 1

dapat diberikan vaksin ke 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 3

TUNDA VAKSIN HT
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 4
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 5
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 6
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 7
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 8
DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 9

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 10

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 11

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 12

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 13

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 14

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 15

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 16

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 17

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 18

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 19

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 20

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 21

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 22

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 23

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 24

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 25

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 26

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 27

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 28

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 29

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 30

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 31

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 32

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 33

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 34

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 35

TUNDA DIABETES MINT ACC dr.Sp PD

TUNDA VAKSIN HT

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 36

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 37

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 38

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 39

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 40

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 41

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 42

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 43

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 44

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 45

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 46

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 47

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 48

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 49

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 50

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 51

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 52

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 53

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 54

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 55

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 56

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 57

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 58

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

tidak dapat diberikan vaksin krn pernah konfirmasi positif

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

tidak dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

tidak dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 1, DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN KE 2

N VAKSIN, 27/2/21 dapat diberikan vaksin kedua
aksin kedua dapat diberikan
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

U-77A2D157
1

U-EB9BBD73
2
W-ED97A949
3
U-6ADAF676
4

W-EE2A4952
5
 W-7782AFC7
6

W-A3F035C6
7

8 U-77A2D157

9 W-3A87EEFC

10 A-E7610F68

11 C-D8F74077

12 W-CA8CCBD5

13 A-0420598D

14 A-0BA69542

15 W-61F3B540

16 W-4E8ECC97

17 W-47588603

18 C-FFF7D02E

19 W-50834A61

20 W-609612A1

21 W-3FC0AE4A
22
W-E765143A

23
A-693AAA2B

24
A-E74AB9ED

25 U-EB9BBD73

26 U-6ADAF676

27 W-ED97A949

28 W-4568F4C1

29 W-C497C668

30 W-868BAC66

31 W-DF583092

32 W-249EA5D2

33 C-B0B5F7CC

34 W-35547698

35 W-BC17072F

36 W-70797E15

37 W-954FE9BA
 38 W-EA29C526

39 W-C444885C

40 W-6EF52722

41 W-028C4331

42 W-120EF0E6

43 W-1677E31D

44 W-9FDCDFE1

29/1/21 45
W-D033943C

46
A-DBDC0A74

47 W-36945EF1

48

49

50

51

52
W-35547698
53 N-C78B597C

54

55 N-190D37FD

56 P-0GGRYC6C

57 P-0GPE50FQ

58 W-36945EF1

59 P-0IDPIRTG

60 W-DA51149D

61 N-A0410D19

62 W-7782AFC7

63
P-1AFSQMMX
64 P-1IW88TJJ
65 P-1J0X7R3C
66 W-0648397C
67 P-0GPE50FQ
68
69
70
71
72
 73
74
75
76 P-1T538W12
77 P-1T0EUVUP
78 P-1TW59EG8
79 P-1TQUJBKF
80 P-A3XXD677
81 P-A4BHKT3H
82 P-A4H5MDAC
83 P-A9SYDBYG
84
85
86
87
88
89

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3402154903730002

3402162704820001

3402157005930001

3402032505910001

3403052304980001
3312020807960001

3471066403960001

3402154903730002

3404050302890001

3404170503800001

3471046501710001

3403084705900003

3402044105980001

3402044105980001

1802160603950001

3404056109850003

3471066201820001

3471065109780002

3404066302950001

3404155511840001

3404056901960003
3471066712810002

3471086604990003

3402176910990001

3402162704820001

3402032505910001

3402157005930001

3471036103750001

3404056802730001

3471146812790001

3471132405890001

3404114806960004

3403035606810001

3471071005790002

3309072010930001

7371035612830002

3471082601860001
3471060610730002

3471136701630001

3402124208000003

3401017003970001

3316096511860002

3471094306980001

3306065302650001

3312020807960001

3404170503800001

3471066712810002

3471053009850001

3302024111990001

3308035410000003

3404026610010001

3471071005790002
7601035011950001

3209156608920003

3471124211710002

3471122112860001

3310044603950004

3471066712810002

3471071712760001

3471056507870001

3471054909780001

3312020807960001

3404104110830001
3402125407880002
3604050207960001
3404050302890001
3310044603950004
3404090905850001
6372041205730001
3471124211710002
3276025608860010
3403061605940002
 3275082404450005
3471053009850001
3302024111990001
3404011903970002
3403060309900001
3404136704990002
3404064907720005
3471081007900002
3401064712820001
3471066402980001
3404100905840002

Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puske

an masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
 C
D
E
Total
Puskesmas Ngampilan
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

P A
Karyatri, AMK.

WINTOKO
L D
ANIFAH RESTUHIDAYAH
P A
EKO PRASETYO HADIYANTO
L A
Bagas Nasa Angkoro
L A
 Binar Pratama
L A
NINDYA ASTRI KRISTINA PUTRI, AM.d.Keb
P A
P A
Karyatri, AMK.

Widodo L A

ARIF SETYO BUDI L A

UMI SAPTANTI P A

Normalita Mardani, A.Md.Kep. P A

GITA KUSWANDARI,A.Md.Kes P A

EKA RIRIN SULISTIYOWATI P A

Chandra Saputra L A

Rinny Sabariyah P A

Ika Christina Ariyani P A

NANIK RUSMIATI,AMK P A

P A
NADIRA PRESBAWATI

P A
NOVI ERLINDA

P A
FITRI KHAIRUNISA NUHA
 p A
Alfani Maulia Aristianingrum

P A
LINTANG NAKITHA

p A
nasyafia oktari
WINTOKO
L D
EKO PRASETYO HADIYANTO
L A
ANIFAH RESTUHIDAYAH
P A
Ritanti Retnaning Rahayu P A

ISTI RODHIYAH P A

SARTIATI, STP P A

Rahmad Purwanto L A

NANI INDAH PINASTI P A

Rr. Rhysa Yudhaningtyas P A

CAHYONO TETEKI BANGUN HARJONO L A

ARDAN ARDIAN EKO SAPUTRO, AMd L A

EKA MAULIDYA BASTRA P A

Adi Pamungkas L A
 PUJIYANTO L A

TATIK RETNOWULAN P A

SUSI PANGESTU P A

RETNO FATMAWATI, AMd.Kes P A

Eka Sulistyowati, AMK P A

ANDI YOLANDA AL IDRUS p A

apt. Melianawati Wibowo, SF p A

Binar Pratama L A

ARIF SETYO BUDI L A

Alfani Maulia Aristianingrum P A

Andy Sadana Putra, S.Kom L A

Novel Nurharyani P A

Laras dafa riyanti P A

SINTA SILFIANINGTYAS P A

L A
CAHYONO TETEKI BANGUN HARJONO
 NOVIYANTI ASIS L A

FRISCA CHAIRUNISAH P A

SARMIYATI P A

HERI SETIAWAN L A

GADIS AYU KUSUMA WARDANI P A

Alfani Maulia Aristianingrum P A

DEKY SETYAWAN L A

Fransisca Centani Sadana P A

SEPTI ISTRIYANI P A

Binar Pratama L A

p A
PUSPITA WIJAYANTI
ARWI SETYA NISA YULIANA P A
RAHMAT MARWANTO L A
Widodo L A
GADIS AYU KUSUMA WARDANI P A
AMAN TRIANDONO L A
imeuru nugroho L A
sarmiyati p a
andriyani p a
trimawan l a
 moectharam djalal l a
Andy Sadana Putra, S.Kom L A
Novel Nurharyani P A
INDRIA GILANG HENDRADI L A
SOPYAN SURYONO L A
PUTRI AYUNING WIDYA P A
VIRONIKA SIRI YULIATI, S.SOS P A
HIBATUWAFI L A
NINIK CHRISDIYANTI P A
hanif nadhifah safitri p A
HANDRI RAHARJO L D

***Merek Vaksin
A = Sinovac
a (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

lompok Umur: Kepesertaan BPJS

10 BPJS PBI
7 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA

TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

47 46-59

39 31-45

27 18-30

29 18-30

22 18-30
23 18-30

23 18-30
47 46-59

31 31-45

40 31-45

49 46-59

30 18-30

24 18-30

22 18-30

26 18-30

36 31-45

39 31-45

43 31-45

26 18-30

37 31-45

25 18-30
39 31-45

22 18-30

22 18-30

39 31-45

29 18-30

27 18-30

46 46-59

48 46-59

42 31-45

32 31-45

23 18-30

40 31-45

42 31-45

27 18-30

38 31-45

35 31-45
48 46-59

58 46-59

34 31-45

23 18-30

20 18-30

22 18-30

55 45-59

25 18-30

40 31-45

40 31-45

36 31-45

22 18-30

21 18-30

20 18-30

42 31-45
26 18-30

28 18-30

48 46-59

33 31-45

25 18-30

40 31-45

44 31-45

33 31-45

30 18-30

23 18-30

37 31-45

32 31-45
24 18-30
32 31-45
25 18-30
36 31-45
48 46-59

35 31-45
27 18-30
 76
36 31-45
22 18-30
24 18-30
30 18-30
22 18-30
49 31-45
30 18-30
38 31-45
23 18-30
36 31-45

taan BPJS
0
0
0
0
an Dosis
14
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

KRAPYAK WETAN RT 3 PANGGUNGHARJO SEWON BA 6281328406107

WONOTAWANG RT 9 BANGUNJIWO KASIHAN BANTU 6285883111140

ASRAMA YONIF 411 RT 1 RW 8 TEGALREJO ARGOMULY 6289525523806

Greges RT 59 Donotirto Kretek Bantul 6285601190996

Kedungdowo Wetan, RT/RW 016/004, Pampang, Pali 6283147691675

Pelet, RT/RW 001/002, Ngargoharjo, Giritontro 6281336601173

NOTOPRAJAN MG II/753/ RT 041 RW 007 NGAMPILA 628985959233

KRAPYAK WETAN RT 3 PANGGUNGHARJO SEWON BA 6281328406107

Susukan II RT 4 RW 4 Margokaton Seyegan Sle

085641982160

keten,selorejo rt 02 rw 027 wukirsari cangkringa

081226612819

Bausasran DN.3/644 rt 32 rw 09 bausasran danur

0818270636

gadingan rt 04 rw 08 sumberrejo tempel sleman y

081904160004

Mandungan I Margoluwih rt 04 rw 25 sayegan sl

082223421672

Candi rt 004 srihardono pundong bantul yk

081326148763

Bangun Rejo RT 08 RW 03, Bumi Kencana, Seputih A 0895348378779

Jamblangan, RT/RW 003/026, Margomulyo, Seyegan 089504509997

Gendingan NG II / 323 RT 18/03 Yogyakarta 0895632400715

Paten RT 2 Sumber Agung Jetis Bantul

087739704142

KARANGJATI RT 018 RW 041 SINDUADI MLATI SLEMA 082134946066

DONOASIH RT 003 RW 012 DONOKERTO TURI SLEMA 085201010230

KLACI III RT 001 RW 012 MARGOLUWIH SEYEGAN SL 085643725699

Purwodiningratan NG 1 no 852 RT 46 RW 09
Ngampilan Ngampilan Yogyakarta 083866214194
SURYOWIJAYAN MJ1 NO 261 GEDONGKIWO
MANTRIJERON 0895391408003

Prumahan polaman baru argorejo sedayu bantul

0859126474870

WONOTAWANG RT 9 BANGUNJIWO KASIHAN BANTU 6285883111140

Greges RT 59 Donotirto Kretek Bantul 6285601190996

ASRAMA YONIF 411 RT 1 RW 8 TEGALREJO ARGOMULY 6289525523806

PENGOK PJKA GK 1/721 DEMANGAN GONDOKUSUMAN 6281328037153

Kadipiro Mergodadi Seyegan Sleman rt 04 rw 20

087738777597

Basen kg3/254 RT14/ RW4 Purbayan Kota Gede

087838111415

Warungboto UH 4 / 1026 Rt 38 Rw 09
085259328022

Pondok 1 widodomartani ngemplak rt 05 rw 31 s

08998965453

Jl. Veteran 124 RT 33 RW 8 Warungboto Umbulharjo 087736566251

GAMPINGAN WB I NO.755 WIROBRAJAN 085729816676

MUNGGANG LOR RT 34 RW 14 SIDOHARJO SAMIGA 083104588798

PERUM PESONA CANDI PERMAI 2 BLOK L NO. 9 SLEM 085227370868

Dukuh MJ I/1268 RT/RW. 069/014 Mantrijeron Yk 08976885329

SERANGAN NG II/216 Nortoprajan Ngampilan/ REJO 087883338419

janturan UH 4 NO 509 warung boto umbul harjo 085643811463

Karang bendo rt 05 banguntapan yk 081947070311

Temon Kulon Progo 085641379801

085283625321
jl.halmahera 2 no 101 3/2 tambahrejo kota blora

JL.SIDOMUKTI NGASEM KP.II/108 RT 49 RW 14 kraton 089674641551

JL.JENDRAL A YANI 183 RT/RW 005/007 0811811996

Pelet, RT/RW 001/002, Ngargoharjo, Giritontro 081336601173

KETEN SELOREJO RT 2 RW 27 WUKIRSARI
081226612819
CANGKRINGAN

Purwodiningratan NG 1 no 852 RT 46 RW 09 Ngampilan Ngamp 083866214194

JL.KEMETIRAN KIDUL NO.89/73 RT 79 RW 23 GEDONG TENG 081228025729

jambu rt 01 rw 06 wangon banyumas

082324602874
jawatengah/ NGAMPILAN NG I NO.405

DSN KRAJAN RT 04 RW 03 BLINGO NGLUWAR

MAGELANG JAWA TENGAH
085702802517

KRAMEN RT 05 RW 12 SIDOAGUNG GODEAN SLEMAN YK 085540600467

085729816676
GAMPINGAN WB I NO.755 WIROBRAJAN
 085643504304

JL. KARANGMIRI UH VII/328 UMBULHARJO 082121333328

082134210070

SURYOWIJAYAN MJ 1/46 RT 3 RW 1
082323304004
GEDONGKIWO MANTRIJERON

GAMBIRO RT/RW. 001/006 GUNUNGGAJAH BAYAT KLATE 085870846538

Purwodiningratan NG 1 no 852 RT 46 RW 09 Ngampilan Ngamp 083866214194

SINGOJAYAN WB 1/72 RT 6 RW 1 WIROBRAJ 081912667109

6281333512025

085713256046

PELET NGARGOHARJO WONOGIRI

6281336601173

SOROGENEN II RT 6 RW 2 PURWOMARTANI KALASAN 082335389944

GLONDONG RT 3 WIROKERTEN BANGUNTAPAN BANTUL
JL. KRAMAT JAYA III NO.6 RT 4 RW 5 KRAMAT WATU SERANG BANTEN/JAMBU SINTOKAN WUKIRSARI CA
Susukan II RT 4 RW 4 Margokaton Seyegan Sleman
GAMBIRO RT/RW. 001/006 GUNUNGGAJAH BAYAT KLATEN
JIRAK RT 01 RW 26 BOKOHARJO PRAMBANAN SLEMAN 085643273273
WIDORO RT 06 BANGUNHARJO SEWON BANTUL 082128584441
notoyudan gt ii / 1307 082134210070
PETIR RT 09 RW 00 SRIMARTANI PIYUNGAN BANTUL 08171547811
mandak rt 04 rw 07 girisekar panggang 087802406136
 jl kh wachid hasyim 27 notoprajan yk 0811117020
JL.KEMETIRAN KIDUL NO.89/73 RT 79 RW 23 GEDONG TENG 081228025729
jambu rt 01 rw 06 wangon banyumas
082324602874
jawatengah/ NGAMPILAN NG I NO.405
gejawan wetan rt 04 rw 37 balecatur gamping sleman 081225209745
Tejokusuman NG II / 423 RT 21 RW 04 NOTOPRAJAN
YK 082138408146
Gawar rt 04 rw 37 pandowoharjo sleman 085857627573
JATEN RT 05 RW 31 SENDANGDADI MLATI SLEMAN 081328599889
PUGERAN MJ 2/17 RT 1 RW 1 MANTRIJERON 085878583324
BANTAR KULON RT 4 RW 2 BANGUNCIPTO SENTOLO 087838451470
JL KHA DAHLAN NO 143 NOTOPRAJAN NGAMPILAN 088238316457
KARANGKALASAN TIRTOMARTANI KALASAN SLEMAN 085327123455

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
COVID-19

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

NTOKAN WUKIRSARI CANGKRINGAN SLEMAN
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

A 14-01-21

A 15-01-21

A 15-01-21

A 15-01-21

A 15-01-21 15-01-21
A 15-01-21 15-01-21

A 15-01-21 15-01-21

A 16-01-21 16-01-21

A 16-01-21

A 20-01-21

A 20-01-21 20-01-21

A 20-01-21 20-01-21

A 20-01-21 20-01-21

A 20-01-21 20-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21

A 21-01-21 21-01-21
A 22-01-21

A 22-01-21 22-01-21

A 22-01-21 22-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21

A 23-01-21

A 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21
A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

A 23-01-21 23-01-21

28-01-2021

A 29-01-2021

A 29-01-2021

A 30-01-2021

A 03-02-2021 03-02-2021

A 04-02-2021

A 04-02-2021

A 04-02-2021

A 04-02-2021
A 04-02-2021

A 09-02-2021

A 09-02-2021

13/02/21
13/02/21
13/02/21
13/02/21
13/02/21
 13/02/21
A 17-02-2021 17-02-2021
A 19-02-2021 19-02-21
A 27-02-2021
A 27-02-2021
A 27-02-2021
A 27-02-2021
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

DITUNDA KARENA SISTEM PCA

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22

202009007
202009007

202009007

202009007

DITUNDA KARENA TEKANAN DAR

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

20200907

20200907
20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907
20200907

20200907

20200907

20200907

20200907

20200907
202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

DITUNDA KARENA SISTEM PCARE EROR

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22-01-2021

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22-01-2021

DIJADWAL ULANG TANGGAL 22-01-2021

PULANG SEHAT
 PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
DITUNDA KARENA POST KONTAK
DENGAN KONFIRMASI COVID-19, TEK
DARAH >140/90

DITUNDA KARENA TEKANAN DARAH TINGGI

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT
DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

DITUNDA PROMIL

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

DITUNDA KARENA GDS TINGGI

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

DITUNDA KARENA FLU

DITUNDA KARENA BATUK

PULANG SEHAT
 PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT

DITUNDA KARENA KONTAK ERAT

DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

DITUNDA KARENA PILEK/FLU

DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

PULANG SEHAT

PULANG SEHAT *faskes k24

PULANG SEHAT*faskes k24

PULANG SEHAT* faskes k24

DITUNDA KARENA PILEK

 DITUNDA KARENA PILEK/FLU

BELUM ENTRY KARENA GANGGUAN

INTEGRASI DATA

TUNDA VAKSIN KARENA JADWAL

SUNTIK KB
tensi tinggi
tensi tinggi
tensi tinggi
tensi tinggi
sedang imunisasi lain
Tekanan darah tinggi dan gds
tensi tinggi
pasien pernah positif covid-19
tensi tinggi
 tensi tinggi
pulang sehat
PULANG SEHAT*faskes k24
pulang sehat
pulang sehat
pulang sehat
pulang sehat
No. Registrasi NIK

W-F7BADD28 3404024904730008

W-13684701 3471014507680001

W-46D2458A 3471016412820002

W-2AC893B 3471011610730001

W-719EOC1D 3404075108720008

W. 734FB3EB 3471015502670002
W-1C71F06E 3402146512830001

W-3C286E9D 3471092002850001

W-A5E3EC1E 3520064911920001

W-B751EABA 3402166010950002

W-FED56C99 3404086007890003

U-5EFC9CFF 3404026010630001

A 6FF9985B 3402171902660001

W-C659E5E2 3310016003950001

A-A01C7AAC 3404064605640001

W-2DOEB9FF 3404066411760001

w-a13f1f46 3402166908920003

W-5F67CB27 3471014911700003

W-E95D7B22 3404074601910001

W-B751EABA 3402166010950002

W-A5E3EC1E 3520064911920001
W-4FD33837 3471012209660001

W-5F203924 3404055508810002

C-7309B070 3306044103840002

W-506A1862 3404162008820001

c-67e0b4cf 3471035106700001

c-8742B541 3471015303640001

w-0a2a161d 5207015302920003

w-5C837743 6371032507920010

w-99887b28 3402164406840005

W-B32D458D 3471025705640002

C-0B66C7E7 3472105808760002

C-1CD2B3D8 3404022502850001

U-807007A1 3471011007640001

W-6D422462 3324135504900001
W-779F80A2 3471094907700001

W-67E4288D 3404154910960002

U-FE311892 3471076203730002

W-F7795FFD 3402024501950001

W-62216354 3471011803900001

W-1F7DF2EC 3308015410940001

W-3D2299A8 3471071910830002

W-3F2210FE 3402156510910001

W-F96DE622 3471130708760006

W-01CF096D 3313106402840004

W-D44D850D 3404062107860001

W-A88B5341 3404063007940001

W-BB390A15 3471014401820004

A-4DBB86C7 3471011309960002

U-1B8AB2FB 3402044104780002

W-9B62DB21 3404034903860003
W-5F67CB27 3471014911700003

C-1C8B76E1 3401026307720001

W-81533257 3471032212750004

W-26074386 3404124611680001

N-5D76D99E 3306112102910002

W-26898313 3404120304660003

W-2EC6C614 3404045811960001

W-42783CB3 3402164610830001

W-F73DA729 3471066711860002

W-EE0E622D 3404016701970003

W-47BDB830 3471134712740001

W-2B9283A9 3404067108860004

W-E0CC79AC 3401025102970001

W-C7908C23 3404157010940003

C-7D67B2BF 3404104905740004

W-56C7A09F 3402161106850001
W-D6A40933 3307091111880001

W-7AA02613 3404080909860002

W-6DD91662 3401046007910001

W-81533257 3471032212750004

belum ada tiket 3471030305700002

belum ada tiket 3402081105660001

A-205040B2 3471126203710001

W-8B3864DC 3323075401920001

W-4E7E0E3F 3471015008820004

N-808487FD 3372026405820004

N-A3E8000B 3404135603780004

N-D82D9871 3404067001780004

W-F07E2A0A 3308186912990001

W-F126BB46 3401110301840002

W-2DF419FD 3404134711800004
 3403141503770003

3404120205800009

3402080205800002

3404010606850001

W-46D2458A 3471016412820002

3403095910880004

N-5D92CF58 3404060107660004

3404024112670003

3471012906910001

3471064509800002

9101015606950003

3402175112980001

3404022005890001

3403034209930002

3471020610610001

3404025106810004
 3471075512860001

3471073101760003

3308070506880002

W-D4C15787 3471070908850001

1806200710970005

3308151502820004

N-8DB86DD 3308102907940004

3310016006950001

3471061705940001

3403105007730003

3471135109950001

3403145903020001

3471135105940003

3402091309690005

W-2FA05E85 3404034903860003

W-D4F0BD68 3471086908740001
N-D5A86ABC 3401122401890001

W-80D3A447 3471016412670003

N-E9195AE4 3402156403880003

W-068AE978 3404100112960003

3403186711010001

3402155601020001

N-A66EE155 3471094101950001

5204135011950002

N-02D1C51D 3404015801910003

W-33FBB4FE 3314115608810006

3402144702770004

3471095704810001

W-0E61B06C 3471056412010001

N-D8ED8D23 3309076010849002

3404024909810002

N-5D481D8A /W-4868CD06
3273194810740003
 3404154910960002

3402165610990004

3306025706970001

W-3A337FDE/W-3F9B6F9E
3404016408770002

N-61FEC4CA / W-F1547D48 3471013108800002

3402160810700003

3471144104940001

3106590682000002

3471024305720002

3307091808830003

3471115807770002

3308181608810005

3306141805900003

3471034310860001

3302140507950003

3471010811960002

3471011010630001
 3306034606780001

3404064808000004

3471011804000001

3578145905820005

A-F55E85F0 3471011309960002

340401010101790010

W-DD8BF42A 3404224611680001

W-DC05F05D 3471134712740001

W-9FCB37DF 3401025102970001

3578231603920001

3404146707950001

3306027107960002

3304061004920002

3209062404940010

3504014312950002

3402044203960001

3404041609950001
 3403011302900002

3308106601940002

3306054208920001

W-736FD77E 3404120304660003

C-AC4A1456 3401026307720001

W-F259F015 5108064706760005

3402166606990001

3515082312920005

W-42783CB3 3402164610830001

W-F73DA729 3471066711860002

W-2B9283A9 3404067108860004

3404061906930003

3471022912660001

1571022207930001

3471015811970003

3310101309000001

3404041907930001
 3402052707860002

3404030905960001

3310014810810004

3401125601880002

3471056104890001

3404121204900001
W-033324E3

3404050808660003

3402126806720005

3402020804760002

W-A7FE9480 3404036101920001

3471094512800001

N-5341BD28 3404072305960003

3471075609880001

3403135503900002

3404065303790005

3404031107880001

3471030807940001
3306034606780001

3372020908900003

3401081903780001

3404061608630002

3471041909760001

3308192504920008

3404021006600002

3308031207780001

3471082806860001

3404067009710001

3402155709720004

3471014901850004

3471020610610001

3471026902720001

3402165805630002

3471126707670002

3471066108790001
 3402016003730004

3404124412910001

3404064511940001

3302164810880003

3172064609690004

3307136310950003

3375046011870003

9101112408890001

3401055209850002

3404056206710001

3404015105670001

3521056401920002

3471015504830003

W-0AE4D87E 3471014606980001

N-A10B2D5A 3471022105960001

3471014104810001

W-EF52BBBD 3471015610660002
W-9A706013 3404162306670002
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Tegalrejo
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Susilawati Perempuan 1

Ririn kusumawati Perempuan 1

Natalia Winarni Perempuan 1

Arief sukarwan Laki-Laki 1

Agus Rahmawati Perempuan 1

Ana Maryanti Perempuan 1

Eva Nurul Fianty, Amd.Keb Perempuan 1

1
MARKUS ARI SUPRIYADI Laki-Laki

1
Kristalina Stefanie Putri Novitasari Perempuan

1
Rizky Refiandhini Perempuan

1
Yuliana widyastuti Perempuan

1
YULIA IRENE HENNY WAHYUNARNI Perempuan

1
Suratiman Laki-Laki

1
Sri Maryanti Perempuan

siti handayanisasi Perempuan 1

RITA DEWI Perempuan 1

evi andini Perempuan 1

Marya Djapra Norbelan S Perempuan 1

Linda Purnamawati Perempuan 1

RIZKY REFIANDHINI Perempuan 1

KRISTALINA STEFANIE Perempuan 1

TATANG TALKA GANI Laki-Laki 1

TUTIK PRIHATI Perempuan 1

EMY ASTUTI Perempuan 1

BATIA ASTUTI Perempuan 1

AGUNG BINTORO Laki-Laki 1

ASIH NURHAYATI AMD.KEP. Perempuan 1

DINAR DAMARYANTI, drg. Perempuan 1

Lidya Susfibriani Perempuan 1

Pradypta Sevnandy Cahya Laki-Laki 1

SHERLEY PUSPITASARI NOR FLOURIDA Perempuan 1

SURATIYEM Perempuan 1

TATIK NURLISTIANA, AMK Perempuan 1

TRI HARTANTO Laki-Laki 1

EMON SETIAMAN Laki-Laki 1

IFA NURUL AISYAH, Amd.Keb Perempuan 1

RUL AFIYAH SYARIF Perempuan 1

SITI VATIMAH Perempuan 1

HENI PRASWATI MARLININGSIH Perempuan 1

JATI WIYANDARI Perempuan 1

dr.NIEKO CAESAR AGUNG MARTINO Laki-Laki 1

RESTIANA WIDIAWATI Perempuan 1

PRATAMA WINARDANA Laki-Laki 1

Dian Marzelina Perempuan 1

SUHARNO Laki-Laki 1

ZAHRIYAH INAYATI S Perempuan 1

SUMONO NURHADI PUTRANTO Laki-Laki 1

Kamal Burhanuddin Laki-Laki 1

Arvina Januwardani S.Farm., Apt. Perempuan 1

SOFIAN ROSADY Laki-Laki 1

Martini, A.Md.Keb. Perempuan 1

NANIK ARUNDIYASARI Perempuan 1

Marya Djapra Norbelan S Perempuan 1

ANDRIANI KARMILA YULIASTUSTI Perempuan 1

SARYANTO Laki-Laki 1

ASIYATI LESTARI WIDODO Perempuan 1

Dwoyo Giyatmoko Laki-Laki 1

PRAMONO HADI Laki-Laki 1

NURHIDAYAH Perempuan 1

Oktarisa Widyaningsih Perempuan 1

Novita Dewi Arti Perempuan 1

LAILI NORMALINA Perempuan 1

WIWIK PURWANDARI Perempuan 1

Ika Erlina Perempuan 1

Annisa Mahmudah Maruf Perempuan 1

Citra Suryaningrum Perempuan 1

Theresia Murniwati Perempuan 1

BARKOWI Laki-laki 1
BANGKIT PRASETYA ADI Laki-laki 1

SAIFUL GUSNIAWAN Laki-laki 1

WINANTI IN SIWI Perempuan 1

SARYANTO Laki-Laki 1

BUDIONO Laki-Laki 1

SUPARJANA Laki-Laki 1

HENDARSIH Perempuan 1

LAKSITA RAHMA PARITYA Perempuan 1

NITA NOR WAHYUNI Perempuan 1

Isnainy Mayasari S.KM,M.Kes Perempuan 1

Tri Retnoningsih Perempuan 1

drg. Betha Candrasari ,M.PH Perempuan 1

Ristya Efrin Perempuan 1

Haryadi Laki-Laki 1

Yani Fajiyati Perempuan 1

wadiman laki laki 1

hartono laki laki 1

jumianto laki laki 1

nasrudin laki laki 1

Natalia Winarni Perempuan 1

Bernadeta Tyas P.U Perempuan 1

JUMADI LAKI-LAKI 1

SUTINAH PEREMPUAN 1

GANJAR PRIYO UTOMO LAKI-LAKI 1

TRI ERNAWATI PEREMPUAN 1

ASPRILLA RESTU SETYA WARDANI PEREMPUAN 1

RETNO UTAMI PEREMPUAN 1

TRI PURNOMO LAKI-LAKI 1

SEPTIA FAHMI HASTUTI PEREMPUAN 1

IR SOEGIYANTO LAKI-LAKI 1

DEVI BINA SUSANTI PEREMPUAN 1

DIAN KURNIASARI PEREMPUAN 1

ULTAH DWI ANTORO LAKI-LAKI 1

MUHAMMAD RIZKY JUNANTO LAKI-LAKI 1

YULIUS ERIET WIBOWO LAKI-LAKI 1

ABIYYU DZIKRI AL FARISI LAKI-LAKI 1

SUGIYATNO LAKI-LAKI 1

ANGGA PRADIPTA SAPUTRA LAKI-LAKI 1

GALUH WAHYU ANANINGRUM PEREMPUAN 1

YOHANNES EDO PUTRA PRADANA LAKI-LAKI 1

NGADIRAH PEREMPUAN 1

AMALIA DWI SEPTIANA PEREMPUAN 1

RISKA AMBARWATI PEREMPUAN 1

ALYANI DINA IKAWATI PEREMPUAN 1

KUSDARYANTO LAKI-LAKI 1

NANIK ARUNDIYASARI PEREMPUAN 1

NOOR WIDYANINGRUM PEREMPUAN 1

BEKTI NUGROHO LAKI-LAKI 1

SUWARSIH PEREMPUAN 1

MARTYAS ANGGI LUTFIANI PEREMPUAN 1

RAKA DEWANTA PUTRA LAKI-LAKI 1

OLIVIA DITA CAHYANI PEREMPUAN 1

DEVILIA ENFA CAROLLINE PEREMPUAN 1

TABITHA NUR AMALINA PEREMPUAN 1

EVI ENDRAWATI PEREMPUAN 1

YENI LISTYOWATI PEREMPUAN 1

ALRINI AGUSTINI Perempuan 1

ISNAINI NUR ARIYANI Perempuan 1

HOTIMAH Perempuan 1

NATALIA FERY SETIYAWATI Perempuan 1

LINA SRI ANITA DEWI Perempuan 1

LILIK ANDRIYANI Perempuan 1

ALFINI OKTAVIA Perempuan 1

SITI VATIMAH Perempuan 1

SAFIYA MASQI ROFIAH Perempuan 1

NAVAKHUROHMAH Perempuan 1

REANA MARLIZA Perempuan 1

MARYADI LAKI-LAKI 1

BAKIYO LAKI-LAKI 1

ANASTASIA LINA Perempuan 1

ISTIANA TRI ANDARI Perempuan 1

RUSTINASARI Perempuan 1

ARIO NUGROHO LAKI-LAKI 1

ANIK DIANA Perempuan 1

GANANG MERDIKUS HENDRO LAKI-LAKI 1

RIDANG RESI GUNTUR GENI LAKI-LAKI 1

EKA RATNA SARI Perempuan 1

CHOLIF TRI ARACHMAN LAKI-LAKI 1

HERODION ADIWIGNYO HARTONO LAKI-LAKI 1

GIDEON HARTONO LAKI-LAKI 1

NAPISAH PEREMPUAN 1

VANIA JOVITA GUNAWAN PEREMPUAN 1

KRISTOFA ADIWICAKSONO HARTONO LAKI-LAKI 1

ENDAH EKAYANI PEREMPUAN 1

SOFIAN ROSADY LAKI-LAKI 1

BUDI SURYANTO LAKI-LAKI 1

ASIYATI LESTARI WIDODO PEREMPUAN 1

WIWIK PURWANDARI PEREMPUAN 1

Annisa Mahmudah Maruf PEREMPUAN 1

PINJAKA ROMADHON NUR ICHSAN LAKI-LAKI 1

ANISATI DZIKRIYA PEREMPUAN 1

HENING KURNIASIH PEREMPUAN 1

SINGGIH INDRATAMA LAKI-LAKI 1

AMILUDIN BUKHORI LAKI-LAKI 1

IVANA NEELAM PUTRI PEREMPUAN 1

NIKMAHTUN TRI HARSIWI PEREMPUAN 1

CORNELIUS SEPNUWIYADI PEREMPUAN 1

RASYIID ADY ROESIDY LAKI-LAKI 1

SRI LESTARI PEREMPUAN 1

RIA WULANDARI PEREMPUAN 1

PRAMONO HADI LAKI-LAKI 1

ANDRIANI KARMILA YULIASTUTI PEREMPUAN 1

RINA YUNIARTANTI PEREMPUAN 1

SALZA NURI SUSILOWATI PEREMPUAN 1

REZA HILMY ERLIGA LAKI-LAKI 1

Oktarisa Widyaningsih Perempuan 1

Novita Dewi Arti Perempuan 1

Ika Erlina Perempuan 1

ABRAHAM MUDJI RIZKI LAKI-LAKI 1

TULUS BENJAMIN LAKI-LAKI 1

LAURENTIUS WAHYU IRAWAN LAKI-LAKI 1

ELISABETH WIDIANINGRUM Perempuan 1

GILANG HERMAWAN LAKI-LAKI 1

ISNAWAN EKA RAMLI Perempuan 1

BEJA LAKI-LAKI 1

ANJAR AJIYOGA SETIAWAN LAKI-LAKI 1

SUNDARI NUGRAHA Perempuan 1

VINCENSIA TRIWULANDARI Perempuan 1

EFI NURFITASARI Perempuan 1

FITRAWAN HERNUZA Perempuan 1

AGUS SURYADI LAKI-LAKI 1

SUMARTINI Perempuan 1

NURIDIN Perempuan 1

DWI ARYANI Perempuan 1

SRI AMINAH Perempuan 1

DR YANASTA YUDO PRATAMA LAKI-LAKI 1

JAMILATUL BASORI Perempuan 1

SUCI DEVID CIPTO Perempuan 1

Perempuan 1
TELLY INDRA WATY

LAKI-LAKI 1
NURWANTO

NUGRAHA SURYA SAPUTRA LAKI-LAKI 1

NAPISAH Perempuan 1

REZA RINANTO PUTRO LAKI-LAKI 1

KUSMANTO LAKI-LAKI 1

ANDRY GUNAWAN LAKI-LAKI 1

SAPTO TRIYANTO SUSENO LAKI-LAKI 1

GATOT ROBIANTO LAKI-LAKI 1

TARYONO LAKI-LAKI 1

BASUKI LAKI-LAKI 1

DIMAS SATRIA WIRAKUSUMA, S.E. LAKI-LAKI 1

STEFFIE CHRISTINA NUGROHO PEREMPUAN 1

LIVANA PEREMPUAN 1

PECKY DIINNOOR PAMUDJI PEREMPUAN 1

IR. SOEGIYANTO SOELAIMAN LAKI-LAKI 1

HANNY KESUMAH WIBOWO, SE PEREMPUAN 1

ERNAWATI HARDANI PEREMPUAN 1

IDA DEWI INDRASTUTI,SE. PEREMPUAN 1

ETIK NURHIDAYATI PEREMPUAN 1

SURYANTI PEREMPUAN 1

FESTY RIANATA PEREMPUAN 1

NOVIA NUR ISTININGRUM PEREMPUAN 1

SETYO RINI WIJAYANTI PEREMPUAN 1

dr.DEWI SRIYANTI ROSLIM PEREMPUAN 1

FIRDA PUTRI UTAMI PEREMPUAN 1

HANA PERTIWI PEREMPUAN 1

KESOWO SUJOKO LAKI-LAKI 1

FAJAR WAHYUNI PEREMPUAN 1

ANNA RAHAYU PEREMPUAN 1

MARTINI PEREMPUAN 1

TIKA VANDASARI PRASETYO PEREMPUAN 1

APRI DWI SULISTIYANI PEREMPUAN 1

GHEA MUSTIKA SAFITRI PEREMPUAN 1

STEVEN YONATHAN SULAIMAN LAKI-LAKI 1

LINA WIDATI PEREMPUAN 1

SIJAMTINAH PEREMPUAN 1
SIDIK TOBAH PALUPI LAKI-LAKI 1
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

lompok Umur: Kepesertaan BPJS

23 BPJS PBI
34 BPJS Non PBI
26 Non Anggota
83 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
88 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
88
 FORMAT PEN

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

46-59
48

46-59
52

31-45
38

46-59
47

46-59
48

46-59
54
 31-45
38

31-45
36

18-30
28

18-30
25

31-45
31

46-59
57

46-59
55

18-30
26

57 46-59

46 46-59

29 18-30

51 46-59

30 18-30

25 18-30

28 18-30
55 46-59

40 31-45

36 31-45

39 31-45

39 31-45

50 46-59

56 46-59

28 18-30

28 18-30

36 31-45

56 46-59

45 31-45

36 31-45

57 46-59

31 31-45
50 46-59

24 18-30

47 46-59

26 18-30

30 18-30

26 18-30

37 31-45

29 18-30

44 31-45

36 31-45

34 31-45

26 18-30

39 31-45

24 18-30

42 31-45

34 31-45
50 46-59

48 46-59

45 31-45

52 46-59

29 18-30

54 46-59

24 18-30

37 31-45

34 31-45

23 18-30

46 46-59

34 31-45

23 18-30

25 18-30

46 46-59

35 31-45
32 31-45

34 31-45

29 18-30

45 31-45

50 46-59

54 46-59

49 46-59

29 18-30

37 31-45

40 31-45
43 31-45

41 31-45

40 31-45

36 31-45

38 31-45

32 31-45

57 46-59

53 45-59

39 31-45

40 31-45

25 31-45

22 18-30

31 31-45

27 18-30

59 46-59

39 31-45
34 31-45

44 31-45

34 31-45

35 31-45

23 18-30

38 31-45

26 18-30

25 18-30

26 18-30

47 46-59

26 18-30

18 18-30

25 18-30

52 46-59

34 31-45

46 46-59
32 31-45

53 46-59

32 31-45

24 18-30

19 18-30

19 18-30

26 18-30

25 18-30

30 18-30

39 31-45

43 31-45

40 31-45

19 18-30

36 31-45

39 31-45

46 46-59
24 18-30

21 18-30

23 18-30

43 31-45

40 31-45

50 46-59

26 18-30

38 31-45

48 46-59

38 31-45

44 31-45

39 31-45

30
18-30

34 31-45

25
18-30

24
18-30

57 46-59
43 31-45

20
18-30

20
18-30

38 31-45

24
18-30

41 31-45

52 46-59

46 46-59

23
18-30

28
18-30

25
18-30

24
18-30

28
18-30

26
18-30

25
18-30

24
18-30

26
18-30
31 31-45

27
18-30

28
18-30

54 46-59

48 46-59

44
31-45

21
18-30

28
18-30

37 31-45

34 31-45

34 31-45

27
18-30

54
46-59

27
18-30

23
18-30

20
18-30

27
18-30
34
31-45

24
18-30

39
31-45

33
31-45

31
31-45

30
18-30

54
46-59

48
46-59

44
31-45

29
18-30

40
31-45

24
18-30

32
31-45

30
18-30

41
31-45

32
31-45

26
18-30
43
31-45

30
18-30

42
31-45

57
46-59

44
31-45

28
18-30

60
0

42
31-45

34
31-45

49
46-59

48
46-59

36
31-45

59
46-59

48
46-59

57
46-59

53
46-59

41
31-45
47
46-59

29
18-30

26
18-30

32
31-45

51
46-59

25
18-30

33
31-45

31
31-45

35
31-45

49
46-59

53
46-59

29
18-30

37
31-45

22
18-30

24
18-30

39
31-45

54
46-59
53
46-59

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
aan BPJS
2
85
0
87
an Dosis
75
69
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

Karanglo, Sidomoyo, Godean, Sleman 08122952067

Tegal rejo rt 5 rw 2 0895363255509

Tegalrejo Tr 3/401, Rt 014 Rw 004, Tegalrejo, Yogyakart 085743007627

Tompeyan TR lll/192A RT 007 RW oo3 Yogyakarta 085740147555

Pugeran maguwoharjo depok sleman 08164554170

Tompeyan TR 111/143 yogyakarta 081392060970

Payak Cilik RT 01 Srimulyo Piyungan Bantul 085226317619

LOJAJAR RT004 RW022 SINDUHARJO NGAGLIK SLEMAN 08562881482

Popongan Baru B 24 RT 16 RW 30, Sinduadi, Mlati, Slem 082280277774

Jongkang rt 004/035 sariharjo ngaglik Sleman 08997851808

Jragung rt001 RW 001 jogotirto Berbah Sleman Yogyakart083825992399

NGENTAK 003/014 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 082134535446

Puluhan AM 1 rt 03 Argomulyo Sedayu Bantul 083850006987

Dengok Wetan Rt 19/Rw 08, Kebondalem Lor, Prambanan,

089633442748

CEBONGAN LOR 4/5 TLOGOADI MLATI SLEMAN 087738059040

POGUNG LOR 8/47 SINDUADI MLATI SLEMAN 087838278814

sumberan 8/- ngestiharjo kasihan bantul

08985062243

Karangwaru Kidul TR II/468 Karangwaru Tegalrejo 081568468674

Gebang RT 03 RW 44 Wedomartani Ngemplak Sleman 085643334650

Jongkang rt 04 rw 35 Sariharjo Ngaglik Sleman 08997851808

Popongan Baru B 24 RT 16 RW 30, Sinduadi, Mlati, Slem 082280277774

Perum pesona alam hijau rt 61 rw 01 kricak 081578840000

Bedilan Bolu Rt 04 Rw 17 Margokaton Seyegan Sleman 085868051089

JADAN RT 006 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 081326051845

GEDONGAN RT 005 RW 005 SINDUADI MLATI SLEMAN 0895380114808

NEPEN RT 002 RW 015 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMA 081227662492

KLITREN LOR GK 3/357 RT 09 RW 03 GONDOKUSUMAN 087738142147

KARANGWARU LOR TR.II/226-A 081578775699

Paten RT 1/ Rw 4 Tridadi Sleman 081326871347

Jatimulyo TR I/771 RT/RW 013/003 Kricak, Tegalrejo, Yo 085259073171

SONOPAKIS LOR N0.296 083863382277

BADRAN JT.I/584 rt 47 rw 11 yogyakarta 089522723929

TILAMAN PUNDUNG RT 04 WUKIRSARI IMOGIRI BANTUL087838694117

GANCAHAN VIII RT 06 RW 18 SIDOMULYO GODEAN 082135554820

TEGALREJO TR.III/511 081328845633

DESA CEPIRING RT 002/ RW 001 KELURAHAN CEPIRING082315611170

JL. NAGA TENGAH No. 46 A RT. 028 RW. 007 PATEHAN 081327395181

GANGGONG TURI SLEMAN YOGYAKARTA 082136626322

KUNCEN WB 1/315 RT 39 RW 8 YOGYAKARTA 081328857631

TRISIGAN I RT 1 DK III MURTIGADING SANDEN BANTUL085729030020

Perum BPK TR III RT 010/RW 004 08114991803

JEBENGAN RT 2 RW 3 JEBENGSARI SALAMAN MAGELANG085720686811

PATANGPULUHAN WB.III/201, PATANGPULUHAN, WIRO 081903381709

Nitikan UH 6/287 0812154423220

TEMPEL WIROGUNAN UH III/911 RT 46 RW 11 YOGYAKA081328696649

JL GODEAN KM 8,5 085877432070

GEDONGAN RT 01 RW 4 SINDUADI MLATI SLEMAN 08112544434

Kronggahan 10/05 Trihanggo Gamping Sleman 085725847989

PETINGGEN TR II/1216 RT 32 RW 9 KARANGWARU TEG 08562875159

TOMPEYAN TR III/143 RT 7 RW 3 TEGALREJO TEGALREJ08985501720

POTROBAYAN RT 1 SRIHARDONO PUNDONG BANTUL 087838187070

JOMBOR LOR RT 1 RW 18 SINDUADI MLATI 082313289600

KARANGWARU KIDU TR II/468 RT 48 RW 13 KARANGWARU TEGALREJO

WONOSIDI KIDUL RT 73 RW 33 WATES KULON PROGO 089601126919

Jl. ANGGREK NO. 10 RT 28/08 BACIRO GONDOKUSUMAN085643202121

PEDAK RT 04 RW 06 NGANGLIK SLEMAN 82322526231

PANGKAH RT 1 SUMBERAGUNG JETIS BANTUL 085225051733

LOJAJAR RT.004 RW.022 SINDUHARJO NGANGLIK 81903708540

JOMBORAN RT 001 RW 033 SENDANGAGUNG MINGGIR 85826366056

NGEBEL KIDUL RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 81393045058

KLITREN LOR GK III/13 RT 1 RW 1 KLITREN GONDOKU 89602729400

SALAKAN RT 06 RW 27 GAMPING 85786561127

SANGGRAHAN UH 1/581 RT 5 RW 2 UMBULHARJO 88237193123

RAJEK WETAN R 1 RW 27 TIRTOADI MLATI SLEMAN 85729397010

KULWARU WETAN RT 3 RW 2 KULWARU WATES KULON 82224077142

Dadapan Wonokerto Turi Sleman Yogyakarta 087718636809

Kadirojo 2, RT 06, RW 02 Purwomartani Kalasan Sleman. 08122794785

MRANGGEN RT 3 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 08562933655

MEMANDELA RT 33 RW 9 GAMBIRAN UMBULHARJO 081259538031

JABUNG RT6/2 KALITIRTO BERBAH 081394494486

SAMIRANAN 27/15 085643950886

Jl. ANGGREK NO. 10 RT 28/08 BACIRO GONDOKUSUMAN085643202121

SAPEN RT 03 RW 21 087738903711

KLANENDAGARAN RT 01 PALBAPANG 085729641134

KARANGANYAR MG III/1240 08562964674

JL NAKULA 40 KETANGGUNGAN 081328169300

081390390937

085640291627

087838218213

08170400400

083174873032

NGALIYAH GUNUNG B RT 55 RW 18 NGARGOSARI SAMI 082125426100

PLALANGAN RT 02 RW40 TURI SLEMAN

cokrokenteng 3/2 sidoarum godean 089608635252

TEMPURSARI 01/27 SARDOOHARJO NGAGLIK SLEMAN 087820001407

BATIKAN DK SUMBER BATIKAN 5/- TRIRENGGO BANTUL081904016925

dowangan 1/16 banyuraden gamping sleman 087730232361

tegalrejo tr III/401 Tegalrejo Yogyakarta 085743007627

Kelor 04/02 Kelor Karangmojo Gunungkidul 087736462745

KRAGILAN RT 2 RW 8 SINDUADI MLATI SLEMAN 081328963230

GENTINGAN RT 005 RW 006 SIDOAGUNG GODEAN 087782775658

BLUNYAHREJO TR II/692 RT 05 RW 06 KARANGWARU 082243624587

NOTOPRAJAN NGII/745 RT 42 RW 07 NGAMPILAN 085876269113

JL GANG MARTADINATA RT 007 RW 002 MANDALA MER 081325399869

SENGON KARANG RT 04 ARGOMULYO SEDAYU BANTUL 082329348725

NOGOSARI RT 02 RW 26 SIDOKARTO GODEAN 085643629789

SUMBERJO RT 028 RW 004 NGAWU PLAYEN GUNUNGKID089608230963

JL SINDUNEGARAN NO 6 RT 32 RW 7 BUMIJO JETIS 08174127037

BERJO KULON RT 04 RW 04 SIDOLUHUR GODEAN SLEM 088232386565

WIROBRAJAN 087838490111

KUNCEN WB I/526 RT 23 RW 05 PAKUNCEN 081809035449

PLAOSAN RT 002 RW 020 TLOGOADI MLATI SLEMAN 082227779171

SINGOSAREN KIDUL WB 2/804 RT 003 RW 001 WIROBR 08562929305

DUSUN 5 BLOK 33 RT 15 RW 7 GISTING BAWAH TANG 082282124858

DSN GIYANTI RT 007 RW 003 GIYANTI CANDIMULYO 081902271658

DSN SARAGAN RT 001 RW 008 BANYUROJO MERTOYUDA082111211194

JL PURWANGGAN NO 55 RT 36 RW 7 PURWOKINANTI 085868882455

JL TAMAN SARI NO 40 RT 26 RW 04 NOTOPRAJAN NGAM082137169336

DSN CLAPAR RT 02 RW 06 NGAWEN MUNTILAN 08812606520

NGLARANG RT 04 RW 11 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 087838803030

SUMBERJO RT 02 RW 08 NGALANG GENDANGSARI GK 083853923998

NGLARANG RT 04 RW 11 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 08772774824

SULANG LOR RT 54 PATALAN JETIS BANTUL 085328882422

JOMBOR LOR RT 01 RW 18 SINDUADI MLATI SLEMAN 082313289600

SURYOWIJAYAN MJI/363 YOGYAKARTA 082134418190

KEDONDONG II RT 54 RW 27 BANJARARUM KALIBAWAN082323170089

SEMARANGAN SIDOKARTO GODEAN SLEMAN 082133635096

NDRUWO NO 137 RT 3 BANGUNHARJO SEWON BANTUL 085747403888

GRIYA WIRABUANA RT 7 RW 39 TIRTOMARTANI KALASA0857602356

JAMBU RT 08 RW 07 GIRICAHYO PURWOSARI GK 083869572927

JURUG RT 01 BANGUNHARJO SEWON BANTUL 08564154206

KADIPATEN WETAN KPI/123 RT 28 RW 8 089654337132

UNTERKENANGI RT 02 RW 03 SELANTE SUMBAWA 085211863526

MODINAN RT 2 RW 20 BANYURADEN GAMPING SLEMAN 081227372246

GAMPING KIDUL RT 2 RW 18 AMBARKETAWANG GAMPIN081809418008

PAGERGUNUNG II RT 5 SITIMULYO PIYUNGAN 085640750400

ROTOWIJAYAN KPII/1 RT 35 RW 10 KADIPATEN KRATON081542942221

NOTOYUDAN GT II/950 RT 74 RW 22 PRINGGOKUSUSM 089635746735

BANTULAN RT 001 RW 007 SIDOARUM GODEAN SLEMAN 081215511135

BERJO KULON RT 04 RW 04 SIDOLUHUR GODEAN SLEMAN 088215027024

JL ARTILERI NO 15 RT 004 RW 005 MERDEKA SUMUR BANDU 082135101951

JL GANGGONG RT 004 RW 007 BANGUNKERTO TURI SLEMAN 082136626322

GESIKAN DK BRAJAN RT 004 TAANTIRTO KASIHAN BANTUL 085694485379

PIYONO RT 001 RW 001 PIYONO NGOMBOL PURWOREJO 085799780751

CAMBAHAN RT 002 RW 025 NOGOTIRTO 085868642413

JATIMULYO TR I/269 A RT 001 RW001 KRICAK 081225500569

SEMBUNGAN RT 003 BANGUNJIWO KASIHAN BANTUL 082135930331

GEDONGKUNING RT 047 RW 005 REJOWINANGUN KOTAGDE 08725696887

CEPET RT 002 RW 024 PURWOBINANGUN PAKEM 082223403103

BUMIJO KULON JT I/1076 C RT 035 RW 008 BUMIJO 085100366253

081314055618
PERUM PERMATA HIJAU RT 4 RW 2 AMBARKETAWANG GAMPING S

PUJOWINATAN RT 42 RW 9 PURWOKINANTI PAKUALAMA081903782130

085741863636
KARANGWARU KIDUL TR II/426 RT 52 RW 14 KARANGWARU

KOMPLEK DIRGANTARA RT 7 RW 2 CATURTUNGGAL DEP081328746410

TERBAN GK V/293 RT 10 RW 2 TERBAN GONDOKUSUMAN

081575898068

JLN PETAK BARU NO 187 BENER 085642864475

KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RT 14 KARANGWA082133544144

KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RW 14 KARANGW0811283650

BAWANG RT 9 RW 4 CANDISARI WINDUSARI MAGELANG085743221561

ROGOYUDAN RT 4 RW 12 SINDUADI MLATI 081804193742

087838612510
KARANGWARU KIDUL TR II/432 RT 51 RW 14 KARANGWARU

PERUM PERMATA HIJAU RT 4 RW 2 AMBARKETAWANG G081331462611

TOMPEYAN TR III/143 RT 7 RW 3 TEGALREJO 08985501720

PATUKAN RT 7 RW 22 AMBARKETAWANG GAMPING SLE 08

PEDAK RT 04 RW 06 NGANGLIK SLEMAN

081568429468

SANGGRAHAN UH 1/581 05/02

088237193123

KULWARU WETAN RT 3 RW 2 KULWARU WATES KULON

081382773526

TEGALAN SIDOMOYO 082140687771

GLAGAHOMBO RT 1 RW 16 PONDOKREJO TEMPEL SLEM 085771168126

DEPOKREJO RT 1 RW 1 DEPOKREJO NGOMBOL PURWOR081334785234

JEMUAH RT 2 RW 1 SOKANANDI BANJARNEGARA JAWA 089671881213

BLOK PAHING RT 3 RW 6 KARANGSUWUNG KARANGSEM085220545043

JL PJ SUDIRMAN RT 2 RW 3 KEPATIHAN TULUNGAGUNG082234616883

PIRING RT 2 SRIHARDONO PUNDONG BANTUL 085712966137

CERBONAN RT 4 RW 26 SENDANGMULYO MINGGOIR SL 081392145173

NGUNUT TENGAH RT 8 RW 2 PLAYEN GUNUNGKIDUL 081904120408

KLENTENGAN RT 6 RW 4 SUKOREJO MERTOYUDAN MAG085643624141

SAWAHAN RT 2 RW 3 SOMONGARI KALIGESING PURWO085329551616

LOJAJAR RT.004 RW.022 SINDUHARJO NGANGLIK 081903708540

WONOSIDI KIDUL RT 7 RW 33 WATES KULON PROGO 089601126919

JL WIRATAMA RT 33 RW 9 TEGALREJO 082136224578

MRANGGEN RT 3 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 0895619442523

BENDULMERISI SELATAN RT 2 RW 10 BENDUL MERISI 082232678737

NGEBEL KIDUL RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 081393045058

KLITREN LOR GK III/13 RT 1 RW 1 KLITREN GONDOKU 089602729400

RAJEK WETAN R 1 RW 27 TIRTOADI MLATI SLEMAN 085729397010

PERUM BANGUN GRAHA SEDAYU ARGOREJO SEDAYU 082241221729

JL ASEM GEDE 24 COKRODININGRATAN JETIS 0811267182

PERUM GRIYA SURYA ASRI I BLOK G 18 RT 63 RW 17 085727785078

BENER TR.IV/66-A RT. 10 RW. 03 TEGALREJO 085801484500

TEGAL RT 09 RW 04 KADILAJO KARANGNONGKO KLATE 082123507321

BEKELAN X RT 02 RW 22 SENDANGAGUNG MINGGIR SL 082137103539

GERSIK RT 02 SUMBERMULYO BAMBANGLIPURO BANTUL087738320230

PENDEKAN RT 03 RW 10 MARGODADI SEYEGAN SLEMAN081229773200

BENER RT 03 RW 02 BUGISAN PRAMBANAN KLATEN 081230535859

SEMAGUNG RT 64 RW 31 BANJAROYO KALIBAWANG KU 08224227767

NOTOYUDAN GT II/1286 RT 85 RW 24 PRINGGOKUSUM 087739593699

JL MUJAIR RAYA NO 16 RT 07 RW 02 MINOMARTANI NG085643661280

KASURAN X RT 01 RW 19 MARGOMULYO SEYEGAN SLEM081382774760

SOROWAJAN RT 05 BANGUNTAPAN BANTUL 0895363310891

WONOREJO I RT 04 GADINGSARI SANDEN BANTUL 087835761334

KASIHAN RT 06 TAMANTIRTO KASIHAN BANTUL 083893498159

NGADISURYAN KT I/211 RT 06 RW 01 PATEHAN KRATON087838474467

DERO RT 01 RW 14 CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN 08223635566

KUNCEN WB RT 16 RW 04 PAKUNCEN WIROBRAJAN 08562547738

KEPIL RT 01 RW 15 KAMPUNG NGAWEN GUNUNGKIDUL 087739242562

ROGOYUDAN RT 4 RW 12 SINDUADI MLATI

085800612224
PRIGI RT 5 RW 1 SIDOHARJO TEPUS GUNUNG KIDUL

TERBAN GK V/546 A RT 19 RW 4 TERBAN GONDOKUSU 082134437773

BAWANG RT 9 RW 4 CANDISARI WINDUSARI MAGELANG085743221561

SOBOMAN DK X RT 7 NGESTIHARJO KASIHAN 085647020070

TONOBAKAL RT 067 RW 020 HARGOMULYO KOKAP 081328285067

ROGOYUDAN RT 004 RW 012 SINDUADI MLATI SLEMAN 08170809599

GUYANGAN RT 009 RW 003 NOGOTIRTO GAMPING SLE 082220050024

CLAPAR RT 09 RW 05 PURWODADI TEGALREJO MAGELA 08562587625

JETAK I RT 005 RW 003 SIDOKARTO GODEAN SLEMAN 081225962663

CARUBAN RT 002 RW 005 BLONGKENG NGLUWAR MAGE087839273657

MANGKUYUDAN MJ 3/304 MANTRIJERON YOGYAKARTA 081334040003

KUTU ASEM NO 142 RT 4 RW 17 SINDUADI MLATI SLEM08974355565

PURO SEWON ASRI B6 RT 2 PANGGUNGHARJO SEWON 085226448801

PERUM NOGOTIRTO III/C.72 RT.007 RW.035 GAMPING 0274589039

JL. SINDUNEGARAN NO.6 RT 32 RW 7 JETIS BUMIJO 08174127037

JL.ASEM GEDE 24/26 08170256126

PERUM GRIYA AM SANGAJI NO.91 KARANGWARU 0811282163

JALAN IREDA NO.121 YK 0895622723025

NGADIWINATAN NG I/1227 081901683969

DK I SINGGELO RT 2 PONCOSARI 087839123256

JALAN TONGKOL II/NO 03 RT 9 08112638446

KRAGILAN RT 6 RW 9 SINDUADI MLATI SLEMAN 089669093545

KARANGWARU TR 2/235 RT 55/02 085726129922

PURIMAS CITRA GEMILANG I 081542677113

JL PIERE TENDEAN RT 54 RW 11 082226255100

JL. DI PANJAITAN NO 102 085643333620

NAMPOROREJO RT 4 RW 22 NGEMPLAK SLEMAN 08564129852

REJODANI 1 RT 4 RW 2 SARIHARJO 081392380938

PENDEKAN RT.001 RW.009 MARGODADI

GEJAWAN WETAN RT 3 RW 37 BALECATUR 085729733794

PERUM NOGOTIRTO 1/ 19 NOGOTIRTO 08118757555

SONOPAKIS 04 PEDUKUHAN 10 087839258809

BANGUNREJO TR I/1480 KRICAK TEGALREJO 0895378590690

JL SINDUNEGARAN RT 32 RW 7 BUMIJO JETIS 081232761099

KRICAK KIDUL RT 40 RW 9 083863420588

SIDOMULYO TR IV/331 RT 18 RW 05 BENER TEGALREJO

087739322415
CEPET RT.003 RW.024 PURWOBINANGUN PAKEM SLEMA
081802723564
 Pekerjaan
A 88
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 88
D-19

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

ya

ya

ya

ya

ya

ya
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

YA

ya

ya

ya

YA

ya

ya
 ya

ya

ya

YA

YA

YA

ya

YA

ya

ya

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

ya

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
ya

YA

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
 YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya
ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

YA

YA

YA

YA
YA
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-2021

Sinovac 15-01-21 15-01-21

Sinovac 15-01-21 15-01-2021

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

13-02-2021
Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21

Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

15-01-2021
Sinovac 15-01-21

SINOVAC 15-01-2021
15-01-21

SINOVAC 15-01-2021
15-01-21

SINOVAC 15-01-2021 15-01-2021

SINOVAC 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021 16-01-2021

SINOVAC 16-01-2021
SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

19-01-2021

SINOVAC 19-01-2021 19-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

sinovac 20-01-2021 20-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 10-02-2021 10-02-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 13-02-2021 13-02-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 22-01-2021 22-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021
SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 26-01-2021 26-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

SINOVAC 27-01-2021 13-02-2021

SINOVAC 27-01-2021 27-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 28-01-2021 28-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021

sinovac 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 29-01-2021 29-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 30-01-2021

sinovac 30-01-2021 30-01-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac 03-02-2021 03-02-2021

sinovac

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 05-02-2021 05-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 06-02-2021 06-02-2021

SINOVAC 23-01-2021 23-01-2021

sinovac 06-02-2021 06-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac
sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 09-02-2021 09-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 10-02-2021 10-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 02-02-2021 02-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021

sinovac 13-02-2021 13-02-2021
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 29-01-2021 202009007

202009007 30-01-2021 202009007

29-01-2021 202009007
202009007

27-02-2021 202009007
202009007

202009007

202009007

29-01-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

05-02-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

29-01-2021 202009007
202009007

30-01-2021 202009007
202009007

202009007

30-01-2021 202009007
202009007

30-01-2021 202009007
202009007

202009007
202009007 05/02/2021 202009007

202009007 2/2/2021 202009007

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
05-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007 202009007
03-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021
 202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

2020090070

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007
202009007 05-02-2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007
202009007 05-02-2021

202009007 06/02/2021 202009007

202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 6/2/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 06/02/2021 202009007

202009007 6/2/21 202009007

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 9/2/2021 9/2/2021

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 10-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021
202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 202009007

202009007 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 13-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 TUNDA, TENSI TINGGI

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 19-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007
202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 20-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007

202009007

202009007 16-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 17-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007

202009007 27-02-2021 202009007
202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda, tensi tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 156/94), 13/2/2021 DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 dapat d

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 141/90)

tidak dapat menerima vaksin (tensi 220/114) dan GDS tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

tidak ada nama di daftar sasaran vaksin di p care, dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, umur 2020, manual

dapat diberikan vaksin

vaksin di tunda (tensi tinggi batas normal 157/94)

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin

vaksin ditunda (tensi tinggi batas normal 164/93)

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin

dapat diberi vaksin (tidak bisa di pcare)

tunda karena isolasi mandiri (menunggu hasil swab)

dapat diberi vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

Tidak Diberikan Vaksin karena hypothiroid

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA OBAT RUTIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSINASI DITUNDA
REGRISTASI TGL 16 JANUARI DATANG KEMBALI TGL 23
JANUARI TETAPI VAKSIN TIDAK DAPAT DIBERIKAN KARENA
TENSI MASIH TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSIN DITUNDA KARENA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

VAKSIN DITUNDA SUHU TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA TENSI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA FLU, 13/2/2021 VAKSIN KE 1 DAPAT DIBERIKAn, 27/2/21 vaksin kedua dapat diberika

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

vaksin ditunda (tensi tinggi 170/ )

vaksin ditunda (tensi tinggi 135/94)

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin,13/2/2021 VAKSIN 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena menyusui

dapat diberikan vaksin, 13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, dapat diberikan vaksin kedua

ditunda karena suhu diatas 37.5

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

ditunda, karena disminore berat

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, VAKSIN KE 2 DI TUNDA KARENA TENSI TINGGI

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena tensi tinngi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

ditunda karena tensi tinggi

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

vaksin ditunda

vaksin ditunda sampai mendapatkan acc dokter

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA KARENA SUHU 38

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA TENSI 151/87

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DITUNDA TENSI 141/91,13/2/2021 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

TIDAK BISA DIBERIKAN PERNAH TERKONFIRMASI POSITIF COVID

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DITUNDA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN 13/2/2021, 27/2/21 VAKSIN KEDUA DAPAT DIBERIKAN

DITUNDA TENSI TINGGI

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27/2/21 VAKSIN KE 2 DAPAT DIBERIKAN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

dapat diberikan vaksi, 27/2/21 vaksin ke 2 dapat diberikan

dapat diberikan vaksin, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

DAPAT DIBERIKAN VAKSIN, dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin, 27-2-21 dapat diberikan vaksin kedua

dapat diberikan vaksin
N VAKSIN, 27/2/21 dapat diberikan vaksin kedua
aksin kedua dapat diberikan
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

W-857DD0A1
1

W-741A9C74
2

W-0945036E
3

W-0C9A8541
4

W-555955BE
5

6
7

8 W-E42E1569

10

11

12 W-E53A278D

13

14

15

16

17 W-21EFD6E2

18

19 W-DAEA4FD2

20

21

22

23
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3471032605660001

3310026303940002

3471044209930001

3471132407740004

3471036708660004

3471082404670001
 3404030706680004

3471060509790001

3404030905720005

3506255503860004

3471084911620001

3471085802770001

3577031206870007

3414115811810003

3471126306770002

3404031801720001

3471071401860001

3471035507700003

3471021909690002
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

FX Wikan Indarto L A

Datik Swastika P A

Paulista Tri Asih P A

A Yollan Permana L A

Etalia Ariyani P A

Markus Anang Suraryo L A

Yohanes Juniono L

Adrianus Yoga Arsa L A

Stefanus Maryono L A

Devi Novasari P A

Emilia Primarjani P A

Yashinta Emmy Sulistiani P A

Briliana Nur Rohima P A

Niklaus Jagianda Yudha L A

Noferiana Widiawati P A

Yuliana Yuni Krismawati P A

Antonius Dwi Harjanto L A

Lucianus Rismanto L A

Sutiyem Yohana Fransisca P A

Sugeng Y L A
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

2 BPJS PBI
9 BPJS Non PBI
8 Non Anggota
19 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELA
TINGKAT PUSK

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

54 46-59

26 18-30

28 18-30

46 46-59

55 46-59

54 46-59
 0

41 31-45

48 46-59

34 31-45

37 31-45

44 31-45

33 31-45

33 31-45

39 31-45

43 31-45

49 46-59

35 31-45

50 46-59

51 46-59

0
0
0
0
0

19
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat

Timoho Regency A4

Banaran Kanoman Klaten

Tukangan DN 2/585 Yogyakarta

Sono Malang Rejo

Gendeng GK 4/579 Yogyakarta

Jogokaryan MJ 3/783 Yogyakarta

Jl Letjen S Parman 8 Yogyakarta

Gesikan RT 03/29 Sumbersari

Gubug Argosari

Kumendaman MJ2/467

Kumendaman MJ2/443

Jl Paingan 140 Maguwoharjo Depok

Perunas Guwosari Blok 6B/12 Guwosari Pajangan Bantul

Blembem Lor Harjobinangun Pakem Sleman

Keparakan Lor MG1/574 Keparakan Mergangsan Yogyakarta

Nglahar Sumbersari Moyudan Sleman Yogyakarta

Tegaldowo Grujugan RT02 bantul yogyakarya

Jl Krasak GKII 2/20 RT17 RW 04 Kotabaru Gondokusuman Yogyakarta

Pingit JT I/143 RT10 RW03 Bumijo Jetis Yogyakarta

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
SANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81227280161

81217719770

87760961411

8122694305

81392648737

8170436390
8122792084

87839963289

85799119344

81226983438

81578731013

87799444779

8562917960

8122781739

85878776043

85826646986

81392010273

8122730470
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

14-01-21
CoronaVac

14-01-21
CoronaVac

14-01-21
CoronaVac

14-01-21
CoronaVac

14-01-21
CoronaVac

14-01-21
CoronaVac
 14/01/2021
CoronaVac

14/01/2021
CoronaVac

14/01/2021
CoronaVac

15/01/2021
CoronaVac

16/01/2021
CoronaVac

15/01/2021
CoronaVac

15/01/2021
CoronaVac

15/01/2021
CoronaVac

15/01/2021
CoronaVac

18/01/2021
CoronaVac

18/01/2021
CoronaVac

18/01/2021
CoronaVac

18/01/2021
CoronaVac
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

14-01-21 202009007

14-01-21 202009007

14-01-21 202009007

14-01-21 202009007

14/01/2021 202009007

14-01-21 202009007
14/01/2021 202009007

14/01/2021 202009007

14/01/2021 202009007

15/01/2021 202009007

16/01/2021 202009007

16/01/2021 202009007

16/01/2021 202009007

16/01/2021 202009007

16/01/2021 202009007

18/01/2021 202009007

18/01/2021 202009007

18/01/2021 202009007

18/01/2021 202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

Ditunda

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI,tunda tanggal 15/01/2021 dilakukan vaksin tanggal 16/01/2021

tidak ada KIPI,tunda tanggal 15/01/2021 dilakukan vaksin tanggal 16/01/2021

tidak ada KIPI,tunda tanggal 15/01/2021 dilakukan vaksin tanggal 16/01/2021

tidak ada KIPI,tunda tanggal 15/01/2021 dilakukan vaksin tanggal 16/01/2021

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

tidak ada KIPI

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-E1B4DEE6

2 W-75878110

3 W-506157CF

4 W-20E8F7FD

5 W-0C445FCD
6 W-E4D5EAEC

7 W-595FE759

8
W-ACCE5ADA

9
W-A2E237F

10
W-1CDD6F4D

11
W-D6505811

12
W-0B56600EB

13
W-A1A91789

14
W-7D34A9BA

15
W-33B42CE8

16
W-78B983E7

17
W-01193B0C

18
W-31FCD9D8

19
W-793C9C93

20
W-4716780B

21
W-69650976
22
W-2ECC8983

23
W-34A59ABE

24
W-37224DB6

25
W-F0A27835

26
W-6F4F357A

27
W-B8F67E9

28
W-14DF96F1

29
W-E4D5EAEC

30
W-F0CF8BC0

31
W-31B6DF16

32
W-DF748696

33
W-A4C379C5

34
W-C715E446

35
W-B7BFBCC3

36
W-02A74E19

37
W-0CEFEB68
38
W-495A5CD2

39
W-D53CBD59

40
W-5B7A44A1

41
W-39457436

42
W-9F663DEB

43
W-25B3EFDA

44
W-235A0C9E

45
W-31BDE8A5

46
W-A2388E66

47
W-8CFC86BC

48
W-0624FFE0

49
W-59F6DB17

50
W-B0AAE1A1

51
W-F6CCE246

52
W-01F587DD

53
W-A333A033
 54
W-E272DC2D

55
W-FA8422B7

56
W-9A2A09C5

57
W-C1EF39EC

58
W-08C4F872

59
W-94AB9876

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

34040124040880001

3402166808830001

3404071701670008

3402177003880001

3402120608750003
3308144602730003

3404110911860001

3403095903760002

3404070801760007

3401011701880001

3471034111720001

3404162407720002

330086606750003

3301030508810002

3310104705700001

3404071603890007

3471085201740001

3471040105710001

3401067112890021

3404105912810003

340206511270002
3404014411700002

3371022403810002

3403035011830002

3404014704704770001

3404136809780002

3404165006710002

3403035405740001

**********0001

**********0001

**********0002

**********0001

**********0002

**********0001

**********0001

**********0002
**********0001

**********0001

**********0001

**********0001

**********0001

**********0016

**********0001

**********0001

**********0001

**********0001

**********0001

**********0007

**********0004

**********0001

**********0001

**********0001
 **********0005

**********0001

**********0001

**********0001

**********0002

**********0001

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
 E
Total
RS Bethesda
yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

FIDELIS PRABOWO PURNOMO L SWASTA

HARTATI P SWASTA

WITO RAHARJO L SWASTA

YUSTINA ANNA SULENDRI P SWASTA

BAYU HENDRO HASTANTO L SWASTA

FERIATI SRI SUHARMI P SWASTA

NOVA ARIE WIBOWO L SWASTA

ENDANG SAYKTI P SWASTA

SINTO ARIWIBOWO L SWASTA

ROBERT ADHI KISWONO L SWASTA

DWI LESTARI P SWASTA

YULIANTO NUGROHO L SWASTA

ENI SUPRIHATI P SWASTA

YUDONO AMRIH L SWASTA

AMBAR WINARSIH P SWASTA

GETZAN ARENDRA YOGA P L SWASTA

ARY NURANI P SWASTA

ANDREAS SUDARMANTO L SWASTA

GILANG SIKITA P SWASTA

DESTY IRLANNY P SWASTA

INDARSIH P SWASTA
CHRISTIN WAHJU ALRICA SARI P SWASTA

PINGKY KRISNA ARINDRA P SWASTA

ELLYSABET RITA S P SWASTA

TRI SUMANTESI P SWASTA

ARI ASIH ARDIANI P SWASTA

SUTARTINI P SWASTA

NENI KUMOROWATI P SWASTA

RUMEKSI SWASTA

ERLIS CHRISTIANA SUSENO P SWASTA

BASUNENDRO HESTI YUWONO,AMD OT L SWASTA

ENDAH SRI PRASETYANINGSIH SMPH P SWASTA

SURIYANTI SMPH L SWASTA

DR. NANIK KUSUMANINGRUM P SWASTA

TYOPHILA EKKY DINASTY, A.MD.TW. L SWASTA

HELENA PUTTRI PRIMASARI P SWASTA

CHRISTIAN PRAMUDHITO, A.Md.Ft. L SWASTA

DADONG DIYANTO SMPH L SWASTA

GIAN LISUARI ADITYASIWI P SWASTA

CHRISTIANI TIESNAWATI, DRG., SP.KG P SWASTA

BAGUS INDRA YUWANA L SWASTA

THERESIA SRI LESTARI SMPH L SWASTA

RATNANING TRI UTAMI L SWASTA

MARCEL AGUNG RADITYO L SWASTA

DRG. SARA ANINDITO, SP.ORT. L SWASTA

NATALIA DEBBY KOES P SWASTA

YANUAR SEPTUAGINTA L SWASTA

WINNY FRIDA ELISABETH, DR. P SWASTA

VERI SUSANTO L SWASTA

SUHERI PRIYO KUSUMO, A.MD.KEP. L SWASTA

dr. Arum Pamungkas P SWASTA

YOHANA PUJI DYAH UTAMI, DR. P SWASTA

dr. Johan Budiman L SWASTA

 KRISTINA SETIANDARI, DR. P SWASTA

WAHYU WIDIYANTO L SWASTA

MEGA YUDISTIRA, DR. L SWASTA

DEVIE KRISTIANI, dr P SWASTA

RINA DWI SURYANI KUSUMANINGTYAS P SWASTA

FAJAR INDHIRA UTAMI, DR. P SWASTA

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
15 BPJS Non PBI
12 Non Anggota
27 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKES

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

32 31-45

37 31-45

54 46-59

32 31-45

45
47 46-59

34 31-45

44 31-45

45 31-45

32 31-45

48 46-59

49 46-59

46 46-59

39 31-45

50 46-59

31 31-45

47 46-59

49 46-59

31 31-45

39 31-45

50 46-59
50 46-59

39 31-45

38 31-45

43 31-45

42 31-45

49 46-59

47 46-59

42
0
59
0
59

57
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat

GAMPING KIDUL RT/RW 02/18 SLEMAN

JOGONALAN LOR NO 55 RT 01 TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTU

JL MENUR 2 NO 17 PERUMNAS CONDONGCATUR DEPOK SLEM

GUBUG RT 49 ARGOSARI SEDAYU BANTUL

POTORONO RT 9 RW 1 POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL

TRIMULYO RT 03 RW 01 KEPEK WONOSARI GUNUNGKIDUL

NGASEM RT 01 RW 16 SINDUMARTANI NGEMPLAK SLEMAN

KRAMBI DUWUR RT 02 RW 01 WILADEG KARANGMOJO GK

SAREN NO91 RT 03 RW 01 TEMPEL CATURTUNGGAL DEPOK

KIBON RT7 RW 3 KEBON REJO TEMON KL

KAYEN WEDHOMARTANI NGEMPLAK SLEMAN GG RAMBUTAN N

PANGGERAN HARGOBINANGUN RT 04 RW 26 HARGOBINANGU

CUCUKAN RT 01 RW 05 WONOBOYO JOGONALAN KLATEN

KAPAN RT 1 RW 1 KARANGLO PURWO MARTANI

KARANG JATI RT 10 RW 05 GUMUL KARANG NONGKO KLATEN

DABAG JL AC 52A CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN

GEDONG KIWO MJ 1/1115 GEDONGKIWO MANTRIJERON

SURYOD MAJAN DN1/44 RT 31 RW 11 YOGYAKARTA

JANGKANG KIDUL RT 37RW 19 SENTOLO KL

PERUM GANGSIRAN BARU NO 2 MADUREJO PRAMBANAN SLE

JOMBORAN RT 01 GILANG HARJO PANDAK BANTUL

SUKUNAN RT 06 RW 19 BANYU RADEN GAMPING SLEMAN

JL NITIKAN BARU GG LEO UH VI/25 YOGYAKARTA

JL GAMBIR SAWIT 043/011 PANDEYAN UH YOGYAKARTA

GIWANGAN RT 8 RW 3 NO 263B NOGOTIRTO GAMPING SLEMAN

NGGENTAN RT 3 RW 12 SINDUHARJO NGAGLIK SLEMAN

PANGGERAN RT 04 RW 26 HARGOBINANGUN PAKEM SLEMAN

PLEMBON KIDUL RT10 RW 03 LOGANDENG PLAYEN GK

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081328048411 YA

087839010788 YA

081802658676 YA

085643101563 YA

08122714862 YA
081315481563 YA

085643286717 YA

081328747241 YA

081328013169 YA

08564366733 YA

08157928004 YA

085868979772 YA

81227721010'0 YA

08157910095 YA

081392318408 YA

081931751895 YA

082133739869 YA

081568409497 YA

08156509118 YA

081578922345 YA

081903722285 YA
087738663532 YA

081392437017 YA

81808914489'0 YA

085869775462 YA

08122770701 YA

085725827136 YA

087739250345 YA

YA

081328767062 YA

081392402244 YA

085729097076 YA

087838416515 YA

089506446812 YA

081392995324 YA

085228019225 YA

081332200545 YA
08115203188 YA

081224575670 YA

08122773197 YA

089615482226 YA

081227476373 YA

08157901107 YA

081328160101 YA

081328767062 YA

081392402244 YA

085729097076 YA

089506446812 YA

089506446812 YA

081392995324 YA

085228019225 YA

081332200545 YA

08115203188 YA
 081224575670 YA

08122773197 YA

089615482226 YA

081227476373 YA

08157901107 YA

081328160101 YA

n
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021
Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021
Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021
Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021
Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021

Sinovac 14-01-2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021
14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021
14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021
14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021
 14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021

14-01-2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
TUNDA VAKSIN

TUNDA VAKSIN
TIDAK DIBERIKAN VAKSIN
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
TANGGAL LAYANAN :

No No. Registrasi

1 A-2DA00FFC

2 W-6BA1FB19

3 W-B9640804

4 W-35053178

5 A-42449C07

6 C-DD3313C9
 7 W-9A483EE1

8
W-D957DEDF

9
W-441FAAFD

10
A-1B3158A9

11
A-0280560

12
W-811E1E25

13
W-DAAF9D73

14
W-95A9ED59

15
W-1FCE0653

16
A-52451FB4
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
RS HAPPY LAND MEDICAL CENTRE YK

16/01/2021

NIK

3404121606660000

3471032207860000

'3404107103800000

'3402124611910000

'33141062780001

'3471144504700000
 '3404075902900000

'3471104809930000

'6201025007880000

'3174075505900000

'3471062706780000

'3402086305880000

'3402034806890000

'3307116703960000

'3374064308890000

'3213042611770000

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
 Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

L SWASTA

Supardi
L DOKTER

DR.ADIGUNO SURYO WICAKSONO

P PERAWAT

YUMIATI
P DOKTER

HILMA KHOLIDA ATS-TSANI,DR

P SWASTA

NINA ZULAIKHA
P DOKTER

EVA RUSIENE
 P DOKTER

dr. WIDYA DEVI CITA INAYANI

P SWASTA

Melati Putri Pertiwi, S.Sos

P SWASTA

SITI MARATUL MUSAROFAH

P DOKTER

GENDIYSA DAMARINDA ALFIANA

L SWASTA

ARIS YUNIANTO
P BIDAN

ELISABET INDRA DEWI A.md.Keb

P SWASTA

Yuni Astuti
P SWASTA

AMELIA NABILLA
P SWASTA

SORAYA ANNISA GANDASARI

L SWASTA

MUHAMMAD NANANG DHIAN PURNOMO

A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

4 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
13 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

54
46-59

34
31-45

40
31-45

30
18-30

32
31-45

40
31-45
30
18-30

37
31-45

32
31-45

30
18-30

42
31-45

32
31-45

30
18-30

29

29

43

0
16
0
16
16
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp

GEDONG LEGI 1/13 SARIHARJO SLEMAN YOGYAKARTA

089623527300

PURI TIMOHO ASRI 22 RT 85 RW 20 BACIRO GONDOKUSUMAN YK 081931775510

SAMBISARI RT4 RW2 BLOK F 10 PURWOMARTANI KALASAN 081328192113

WONOKROMO 2 RT 4 WONOKROMO PLERET BANTUL 085643918736

JL KALIMANTAN NO 6 RT 27 RW 8 KRAPYAK SRAGEN WETAN SRA 085292557007

PERUM GEDONGKUNING ASRI 17-18 RT 048/005 REJOWINANGUN

087839417654
PERUM MBS NO 106 DERO CONDONGCATUR DEPOK SLEMAN YOG

085228488940
PRAWIRODIRJAN GN 2/835 RT 058 RW 018 PRAWIRIDIRJAN GO

085228440750
NOLOGATEN RT 10 RW 004 CATURTUNGGAL DEPOK SLEMAN YOG

082226618041

JL CIPAKU II/6 BLOK Q RT 11/ RW 004 PETOGOGAN KEBAYORAN B 087777943536

NOTOPRAJAN NG II 577 A YK 085747810003

KENTENG RT23 RW 11 DEMANGREJO SENTOLO KULONPROGO 081337880588

KARANG TIRTOHARGO KRETEK BANTUL YOGYAKARTA

081802129818
JL GUMEDA GANG NURI NO 3448 TAHUNAN UMBULHARJO YOGYA

089648617697
PERUM CITRA RINGGI MAS BLOK A YOGYAKARTA

081246498362

BLOK C 23 LANUD ADISUCIPTO BANGUNTAPAN BANTUL YOGYAKA081321316870

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
 E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16/01/2021

SINOVAC 16-01-21 16-01-21

SINOVAC 16-01-21 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007

202009007
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

IMUNISASI PULANG TANPA KIPI

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-9D6E7E8C

2 W-IE53EE9F

3 W-5F45BI33

4 W-02CC6224

5 C-722FA66F

6 C-7C416491
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

9201072710860000

3404070903850006

3404154209900000

3471021111710000

332317006880001

3404154603880001
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Bima Prasetya L DOKTER

Chahya Fandi Prasetya L ANALIS

Rinda Lalas Biono Saputri P PERAWAT

Didik Nurtjahjo, S.T L ANALIS

Margaretha Endah A. P ASISTEN APOTEKER

Yuliana Alfa Inge Hanggangsari P PERAWAT

 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
6 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKE

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31-45
35

31-45
36

31-45
31

46-59
49

31-45
33

31-45
33
0

0
0
0
0
0

5
5
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat

Perum Jombor Baru Mlati dukuh RT 7/3 Sendangadi Mlati Sleman

Samirono Yogyakarta

Pemukti Baru no.225, Tlogo

Aspol Jl. Kyai Mojo No. 3 Yogyakarta

Nglarang Malangrejo Wedomartani

Bangunmulyo Girikerto Turi Sleman

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
KSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

08562944244 0001259468065 

08562944244 0001526753092

089689048381 0001526480954 

085242464614 0001095376757 

085600974449 0000210995897

085211496351 0001529572252
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

Sinovac 14-01-21

Sinovac 14-01-21

Sinovac 14-01-21

Sinovac 15-01-21

Sinovac 16-01-21

Sinovac 16-01-21
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

14-01-21 202009007 28-Jan-21

202009007

14-01-21 202009007 28-Jan-21

15-01-21 202009007 29-Jan-21

16-01-21 202009007 30-Jan-21

16-01-21 202009007 30-Jan-21

 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

Lanjut

DITUNDA DG DX ATHRITIS RHEUMATOID

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas
Yogyakarta
DI YOGYAKARTA

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESM

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat No. Hp
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
G

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)