Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 P-0B9NIW9S

2 p-19ACTIFB

3 P-109Z118N

4 P-0zwzeeep

5 P-0ZUJ8RNX
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

5203074804800000

5203066603880002

5203095505920009

5203065001770000

5207026909820000
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:

1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas dasan lekong
lombok timur
NTB

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

indah brillyana sari perempuan dokter

zaitun peremouan perawat

winda sulia perempuan bidan

erna kusumawati perempuan tenaga kesehatan

enie hartaty perempuan sanitarian

 **Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
 5 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

40 31-45

33 31-45

29 18-30

43 31-45

38 31-45
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0
5
0
5

5
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

jl ayani selong

sukamulia

aikmel barat

dasan lekong

gelang
 Pekerjaan

1
2
3
 4
5
Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0812933338909 ya

0812345678 ya

08766761174 ya

0878605250003 ya

082339268801 ya
aan

0
0
0
 0
0
0
bid

0
0
0
0
0
0
5
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

coronaVac 202009007

coronavac 202009007

coronaVac 202009007

coronaVac 202009007

coronaVac 202009007
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

6 februari 2021

8 februari 2021

8 februari 2021

9 februari 2021

10 februari 2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi