Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

#REF!

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5
 6 6

7 7

8 8

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
 NIK

6203014806750000

6203041106630000'

6203012706870003'

3509062908860003'

6203011506900011'
 6203078508920004'

6203062110950003'

6204146110980001'

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

Total
 Pekerjaan:

A
B
C
D
E
Total
: UPT PUSKESMAS SEI TATAS
: KAPUAS/ KUALA KAPUAS
: KALIMANTAN TENGAH

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

drg. Nurcahaya Sitanggang P PNS

SUPRIADIE L PNS

FAJAR SIDIK L PNS

dr. WAHYUDI P.W L PNS

LEONARDO BUKIT L TKD

 AGUS TRIANA DEWI P TKD

HENDRI MANTIAS L TKD

RABIATUL ADAWIYAH P TKD

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

4 BPJS PBI

3 BPJS Non PBI

1 Non Anggota

8 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK

TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

45 31-45

58 46-59

33 31-45

35 31-45

30 18-30
28 18-30

25 18-30

22 18-30

8
7
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

JL KALIMANTA NO. 49

JL BARITO GG.VII NO.190

JL. PATIH RUMBIH GG.2

JL. CILIK RIWUT KOMP. GRAND CITRA LAMA

JL. KS TUBUN
JL. PEMUDA

JL. SEI TATAS

PALINGKAU LAMA

Pekerjaan

D
 E

Total
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0813 5152 2072 YA

0812 5051 620 YA

0821 5642 5866 YA

0821 5728 8099 YA

0822 5488 1988 YA

 0823 5859 0302 YA

0813 5037 3722 YA

0853 9230 5076 YA

aan

0
0

0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

03 FEBRUARI 2021 SINOVAC

 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

03 FEBRUARI 2021 2020 11 045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11 045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11 045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11 045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 16099067193170'

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 16099067193170'

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT