Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos TAPUNGGAYA

Kabupaten Kota KONAWE UTARA

Provinsi SULTRA

No No. Registrasi NIK

1 P-A1DA38C2 7409046708830001
2 W-0CFA79AD 7409044107870008
3 W-8D2010DA 7409044712860002
4 W-4876A336 7408121008800003
5 W-C9BF661C 7409040608860001
6 W-D7552A32 7409045608760001
7 P-64939A1A 7409044706810001
8 P-82445946 7471084708900001
9 P-9455C5EB 7312034702910003
 Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan

SURIANA, S.Si PEREMPUAN ADMINISTRATOR

MIRNAWATI, STr.Keb PEREMPUAN BIDAN
HASNATANG, S.Kep PEREMPUAN PERAWAT
MUDEHAN, SKM LAKI-LAKI SANITARIAN
HARTONO LAKI-LAKI ADMINISTRATOR
MISARI, SKM PEREMPUAN KESEHATAN MASYARAKAT
HASRAWATI, AMK PEREMPUAN PERAWAT
DWI AGUSNIAH PUSPITA, AMKG PEREMPUAN PERAWAT GIGI
SUSILAWATIS, S.Kep, Ns PEREMPUAN PERAWAT
 Tabel 10. Format Pencatatan

Umur (18-59 Tahun) Kelompok Umur

38
32
34
41
34
45
39
31
30
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi
FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Alamat No. Hp

DESA TAPUEMEA, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 082346061118

DESA TAPUNGGAYA, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 085397875253
KEL. MOLAWE, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 081243605703
KEL. MOLAWE, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 082191777272
KEL. MOLAWE, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 081258936707
DESA MANDIODO, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 082187289114
DESA TAPUEMEA, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 082290478199
DESA TAPUEMEA, KEC. MOLAWE, KAB. KONAWE UTARA 087819644566
DESA LAMONDOWO, KEC. ANDOWIA, KAB. KONAWE UTARA 082336417374
an Vaksinasi COVID-19 Tingkat Fansyankes
PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (Tulis "Ya" pada Kolom yang Sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
kes

Dosis 1
Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Tanggal Pemberian Vaksin

SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021

SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
SINOVAC 18/02/2021 18/02/2021
Dosis 1 Dosis 2

No Batch Tanggal Pemberian Vaksin No Batch

202011044 4/3/2021 202011044

202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
202011044 4/3/2021 202011044
 Keterangaan

(Ditunda/Tidak diberikan/Lanjut)

SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN
SELESAI VAKSIN