Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5
 6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masy
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
: Limpasu
: Hulu Sungai Tengah
: Kalimantan Selatan

NIK

1276020104900002

6307070407640002

6311035103690001

6311030108720002

6307082607750001
 6307031805780001

6307064312860005

6307065501710003

6307116606720001

6307115205740001

6307075607870003

6307116710790001

6307064210900004

6307045303910001

6307070610640002

6307081212640002

6371011308750005

6307071001650002

6307116406780001

7307301403930002

menjadi:
Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
k yang berhadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
 Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

IMAM SYAHURI GULTOM Laki-Laki 1

I GUSTI LANANG DAUH Laki-Laki 1

Mariatul Kusna Perempuan 1

M. Saleh Iwan Laki-Laki 1

M. YULI IRDIANSYAH, AMK Laki-Laki 1

SYAHMINAN, A.Md.Kep Laki-Laki 1

Rina Desiyana Perempuan 1

SURYANINGSIH, A.Md.Keb Perempuan 1

IDA NORLIANI, A.Md.Keb Perempuan 1

WAHIDAH, A.Md. Keb Perempuan 1

AMY HIDAYATI SITORUS PANE, A.Md.Keb Perempuan 1

FARIDAH, A.Md.Keb Perempuan 1

HUSNUL KHATIMAH, A.M. Keb Perempuan 1

ERLIANTI, AMd.Keb Perempuan 1

Ahmadi Laki-Laki 1

ABDUL HALIM Laki-Laki 1

ACHMAD AZHARI, SKM Laki-Laki 1

Burhanuddin Laki-Laki 1

NISA HERAWATI, AM. Keb Perempuan 1

ANDI FAUSIAH RISNAWATI Perempuan 1

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
syarakat

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

2 BPJS PBI
13 BPJS Non PBI
5 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
20 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
20
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur Kelompok
(18-59 tahun) Umur

30 18-30

55 46-59

50 46-59

40 31-45

40 31-45
45 31-45

35 31-45

45 31-45

45 31-45

43 31-45

35 31-45

37 31-45

31 31-45

31 31-45

55 46-59

45 31-45

47 46-59

55 46-59

38 31-45

30 18-30
ma Puskesmas/Faskes)

aan BPJS
8
3
9
20

20
20
ENCATATAN PELAKSANAAN VAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKS

Alamat

Paringin

Birayang

Awayan

Awayan

Limpasu
Barabai

Barabai

Barabai

Birayang

Barabai

Karau

Barabai

Limpasu

Tapuk

Birayang

Barabai

Barabai

Birayang

Birayang

Limpasu
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp
BPJS Non
BPJS PBI
PBI

852526780
Ya

812567669
Ya

812567669

812567669
Ya

812567669
Ya
812567669
Ya

812567669

812567669

812567669
Ya

812567669
Ya

812567669
Ya

812567669
Ya

812567669
Ya

812567669
Ya

812567669

812567669

812567669

812567669

812567669

812567669
aan
20
0
0
0
0
20
COVID-19

a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021
 A
14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021

A
Ya 14/01/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Tanggal
Pemberian No. Batch Pemberian
Vaksinasi Vaksinasi

14/01/2021 NO.12345 28/01/2021

14/01/2021 NO.12346 28/01/2021

14/01/2021 NO.12347 28/01/2021

14/01/2021 NO.12348 28/01/2021

14/01/2021 NO.12349 28/01/2021

14/01/2021 NO.12350 28/01/2021

14/01/2021 NO.12351 28/01/2021

14/01/2021 NO.12352 28/01/2021

14/01/2021 NO.12353 28/01/2021

14/01/2021 NO.12354 28/01/2021

14/01/2021 NO.12355 28/01/2021

14/01/2021 NO.12356 28/01/2021

14/01/2021 NO.12357 28/01/2021

14/01/2021 NO.12358 28/01/2021

14/01/2021 NO.12359 28/01/2021

14/01/2021 NO.12360 28/01/2021

14/01/2021 NO.12361 28/01/2021

14/01/2021 NO.12362 28/01/2021

14/01/2021 NO.12363 28/01/2021

14/01/2021 NO.12364 1/28/2021

Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak
No. Batch Diberikan/Lanjut)

NO.12345

NO.12346 Tidak mau divaksin

NO.12347

NO.12348

NO.12349 Tidak mau divaksin

NO.12350

NO.12351

NO.12352

NO.12353 Tidak mau divaksin

NO.12354

NO.12355

NO.12356

NO.12357 Tidak mau divaksin

NO.12358

NO.12359

NO.12360

NO.12361

NO.12362

NO.12363

NO.12364