Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

7
 8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
12-17
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
1
2 Total
4 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

12/03/1988 34 31-45

14/04/1985 37 31-45

15/04/1960 62 ≥60

16/04/1972 50 46-59

17/04/1940 82 ≥60

18/04/2002 20 18-30

19/04/2020 2 0
20/04/2020 2 0

21/04/2020 2 0

22/04/2020 2 0

23/04/2020 2 0

24/04/2020 2 0

25/04/2020 2 0

26/04/2020 2 0

27/04/2020 2 0

28/04/2020 2 0

29/04/2020 2 0

30/04/2020 2 0

02/05/2009 13 12-17

02/05/2009 13 12-17
0
0
0

0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat
 Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Dosis 3

Tanggal Pemberian Vaksinasi No. Batch

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial
 Sasaran
Tahap 1 Tahap 2 Taha
Tanggal/
Nama
Bulan
No Puskesmas/Fasyank
Pelaksanaa
es/Pos SDM Pelayan Masy. Masy.
n Lansia
Kesehatan Publik Rentan Umum

1 2/3/2022 PKM RANCABALI 67

2 3/3/2022 PKM RANCABALI 3 70 165
3 4/3/2022 PKM RANCABALI 66 931
4 8/3/2022 PKM RANCABALI 1 22
5 9/3/2022 PKM RANCABALI 10 285
6 10/3/2022 PKM RANCABALI 14 41

TOTAL 0 69 0 70 1163
 FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

Sasaran
Tahap 3 Total Dosis I Tahap 1
(Semua Tahapan)
Total SDM Kesehatan
Sasaran
anak (6- Ibu Ibu
Remaja Disabilitas
11thn) Hamil Menyusui
# % # %

67 10 14.92537 #DIV/0!
238 10 4.201681 #DIV/0!
2 999 0 0 #DIV/0!
1 38 3 65 8 12.30769 #DIV/0!
139 1 435 4 0.91954 #DIV/0!
1 3 1 60 12 20 #DIV/0!

2 0 0 0 1304 9 0.690184 0 #DIV/0!

SANAAN VAKSINASI COVID-19
YANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Masyarakat
Lansia Pelayan Publik Remaja
Rentan Umum

# % # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 13.43284 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 9 5.454545 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 1 100
0 #DIV/0! #DIV/0! 4 1.403509 #DIV/0!
3 21.42857 #DIV/0! #DIV/0! 8 19.5122 0

0 0 0 #DIV/0! 0 0 9 0.773861 0 0
 1 #DIV/0!

sis 1
Tahap 3 Total Dosis 2
(Semua Tahapan)
anak 6-11 thn Disabilitas Ibu Hamil Ibu Menyusui

# % # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 #DIV/0! 13 19.40299

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 #DIV/0! 3 1.260504
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 33 3.303303
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 33.33333 36 55.38462
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 164 37.70115
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 100 12 20

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

 Penerima Vaksin Dosis 2
Tahap 1 Tahap 2
Masyarakat Masyarakat
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik
Rentan Umum

# % # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 19.40299

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 3 1.818182
#DIV/0! 4 6.060606 #DIV/0! #DIV/0! 27 2.900107
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 3 13.63636
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 25 8.77193
#DIV/0! 3 21.42857 #DIV/0! #DIV/0! 5 12.19512

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
nerima Vaksin Dosis 2
Tahap 3
Remaja ANAK Disabilitas Ibu Hamil Ibu Menyusui

# % # % # % # % # %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 33.33333
#DIV/0! 139 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
1 100 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 Penerima Vaksin Dosis 3
Total Dosis 3 Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
(Semua Tahapan) Pelaya
Masyaraka Masyarakat Disabil
SDM Kesehatan Lansia n Remaja
t Rentan Umum itas
Publik

# % # % # % # % # % # % # % # %

44 0.656716 #DIV/0! ### ### ### 44 0.657 ### ###

235 0.987395 #DIV/0! 3 1 ### 70 1 162 0.982 ### ###
932 0.932933 #DIV/0! 59 0.9 ### ### 873 0.938 0 ###
21 0.323077 #DIV/0! 1 1 ### ### 19 0.864 0 ###
268 0.616092 #DIV/0! 9 0.9 ### ### 258 0.905 ### ###
35 0.583333 #DIV/0! 8 0.6 ### ### 27 0.659 0 ###

1534 1.17638 0 #DIV/0! 80 1.2 0 ### 70 1 1383 1.189 0 0 0 ###

 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Me
Coronavac
Ibu Vaksin Covid-19 BF
Ibu (Single Dose Astra Zeneca
Menyu (Multi Dose Vial)
Hamil Vial)
sui Jmlh Jmlh
Vial Diim Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh
# % # % IP IP IP
Terp unis Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi
akai asi
### ### 2 13 6.5 2 31 15.5
### ### 13 238 18.3077
### ### 3 23 7.66667 56 970 17.3214
### 1 33 5 37 7.4 2 16 8
1 100 ### 20 150 7.5 18 264 14.6667
### 0

1 ### 1 ### 0 0 ### 2 13 6.5 2 31 15.5

aksin Berdasarkan Merek

CORONAVAC
Moderna Sinopharm
(DOUBLE Dose Vial)

Jmlh
Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial
IP IP Diimunisa IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi Terpakai
si
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 3 5 1.666667
#DIV/0! #DIV/0!
3 6 2

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

 PFIZER JHANSSEN

Jmlh Jmlh
Jmlh Vial Jmlh Vial
Diimunisa IP Diimunisa IP
Terpakai Terpakai
si si
3 23

2 6
1 5 1 2 2
3 17 1 4 4
6 53

3 23 7.7 0 0 #DIV/0!
FORMAT DATA SASARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Tanggal :

Jumlah Mendapat Vaksinasi

NO Jenis Data
Vaksin Dosis 1 Vaksin Dosis 2

1 SDM Kesehatan :

2 Lansia :

3 PELAYANAN PUBLIK

4 Masyarakat Rentan

5 Masyarakat Umum

6 Remaja 12-17 tahun

Jumlah Total : 0 0
COVID-19

ah Mendapat Vaksinasi

Vaksin Dosis 3 Total

0 0