Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:
:
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
1 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
2
4 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK
Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
12/03/1988 34 31-45
14/04/1985 37 31-45
15/04/1960 62 ≥60
16/04/1972 50 46-59
17/04/1940 82 ≥60
18/04/2002 20 18-30
19/04/2020 2 0
20/04/2020 2 0
21/04/2020 2 0
22/04/2020 2 0
23/04/2020 2 0
24/04/2020 2 0
25/04/2020 2 0
26/04/2020 2 0
27/04/2020 2 0
28/04/2020 2 0
29/04/2020 2 0
30/04/2020 2 0
01/05/2020 2 0
02/05/2020 2 0
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Alamat
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI
No. Hp
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)
Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
FORMA
T
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS JORONG
Kabupaten/Kota : TANAH LAUT
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Sasaran
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Remaja
04 Maret 2021 1 11
08 Maret 2021 21
18 Maret 2021 1 10
19 Maret 2021 1
22 Maret 2021 31
25 Maret 2021 1 37
1-Apr-21 2
12-Apr-21 54
15-Apr-21 38
22-Apr-21 1 24
29-Apr-21 4 30
06 Mei 2021 46
07 Mei 2021 1
10 Mei 2021 1 3 18
20 mei 2021 81
24 Mei 2021 1 48
27 Mei 2021 2 51
07 Juni 2021 6 57
10 Juni 2021 23
17 Juni 2021 41
21 Juni 2021 45
26 Juni 2021 158
28 Juni 2021 1 105
1 Juli 2021 1 20
13 Juli 2021 2 39
22 Juli 2021 5 109
24 Juli 2021 101
26 Juli 2021 7 104
5 Agustus 2021 2 35
19 Agustus 2021 3 101
27 Agustus 2021 15
04 September 2021 4 2 104
9-Sep-21 6 192
11-Sep-21 2 212
16-Sep-21 1 177
18-Sep-21 5 4 152
23-Sep-21 9 257
30-Sep-21 2 217
04 Oktober 2021 2
05 Oktober 2021 5 99
07 Oktober 2021 3 158 1
09 Oktober 2021 2 184
13 Oktober 2021 38 53
14 Oktober 2021 1 15 192
16 Oktober 2021 4 2 116 2
18 Oktober 2021 18 142
21 Oktober 2021 10 200 12
23 Oktober 2021 5 217 21
30 Oktober 2021 4 123 14
1-Nov-21 1 124
2-Nov-21 4
3-Nov-21 3 203 9
5-Nov-21 6 107 2
6-Nov-21 5 194 8
11-Nov-21 2 152
12-Nov-21 2 125 10
13-Nov-21 1 74 20
15-Nov-21 17 217
17-Nov-21 6 185 16
20-Nov-21 7 228 21
27-Nov-21 8 253 19
27-Nov-21 1 3 112 2
29-Nov-21 2 126
30-Nov-21 17 360 18
03 Desember 2021 7 82 2
04 Desember 2021 13 229 26
06 Desember 2021 33 308 2
07 Desember 2021 3 121 58
08 Desember 2021 11 183 36
09 Desember 2021 9 165 8
10 Desember 2021 9 197 6
11 Desember 2021 23 132 7
11 Desember 2021 4 113 8
13 Desember 2021 3 45 4
14 Desember 2021 19 172 10
15 Desember 2021 12 166 16
16 Desember 2021 5 75 3
16 Desember 2021 8 110 5
17 Desember 2021 13 224 21
18 Desember 2021 13 65 1
19 Desember 2021 5 76 14
20 Desember 2021 19 215 17
21 Desember 2021 1 66 3
22 Desember 2021 12 91 6
23 Desember 2021 4 64 7
24 Desember 2021 2 45 3
25 Desember 2021 9 81 3
27 Desember 2021 8 219 20
28 Desember 2021 15 138 12
28 Desember 2021 7 31 3
29 Desember 2021 9 105 5
29 Desember 2021 15 336 20
30 Desember 2021 25 181 16
30 Desember 2021 5 49 9
31 Desember 2021 16 214 18
TOTAL 7 0 226 0
FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
:
:
:
P
Tahap 4 Total Dosis I Tahap 1 Tahap
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia
Total Sasaran
Bumil
# % # % #
12 11 91.666667 0
21 21 100 #DIV/0!
11 0 0 0
1 0 0 0
31 11 35.483871 #DIV/0!
38 31 81.578947 0
2 0 0 0
54 13 24.074074 #DIV/0!
38 31 81.578947 #DIV/0!
25 19 76 1 100
34 31 91.176471 #DIV/0! 3
46 39 84.782609 #DIV/0!
1 1 100 #DIV/0!
22 12 54.545455 0 2
81 31 38.271605 #DIV/0!
49 40 81.632653 #DIV/0! 1
53 25 47.169811 #DIV/0!
63 28 44.444444 #DIV/0! 3
23 17 73.913043 #DIV/0!
41 10 24.390244 #DIV/0!
45 9 20 #DIV/0!
158 142 89.873418 #DIV/0!
106 85 80.188679 #DIV/0! 1
21 15 71.428571 #DIV/0! 1
41 0 #DIV/0!
114 109 95.614035 #DIV/0! 4
101 0 #DIV/0!
111 13 11.711712 #DIV/0! 6
37 0 #DIV/0!
104 1 0.9615385 #DIV/0!
15 0 0
110 103 93.636364 0 2
198 191 96.464646 #DIV/0! 6
214 207 96.728972 #DIV/0! 2
178 98 55.05618 #DIV/0! 1
161 126 78.26087 0 2
266 250 93.984962 #DIV/0! 9
219 198 90.410959 #DIV/0! 2
18 20 20 100 #DIV/0!
104 0 0
162 0 #DIV/0!
186 0 #DIV/0!
91 80 87.912088 #DIV/0!
208 123 59.134615 #DIV/0!
124 1 0.8064516 0
160 142 88.75 #DIV/0!
222 0 #DIV/0!
243 225 92.592593 #DIV/0! 4
141 0 #DIV/0!
125 122 97.6 #DIV/0!
24 28 12 42.857143 #DIV/0!
215 199 92.55814 #DIV/0! 3
115 101 87.826087 #DIV/0! 6
207 184 88.888889 #DIV/0! 5
154 24 15.584416 #DIV/0!
137 120 87.591241 #DIV/0! 2
1 96 91 94.791667 #DIV/0! 1
234 24 10.25641 #DIV/0!
207 192 92.753623 #DIV/0! 6
256 0 #DIV/0!
280 234 83.571429 #DIV/0! 8
118 0 0
128 4 3.125 #DIV/0!
395 374 94.683544 #DIV/0! 17
2 93 0 #DIV/0!
268 103 38.432836 #DIV/0! 7
2 345 314 91.014493 #DIV/0! 33
182 170 93.406593 #DIV/0! 3
230 222 96.521739 #DIV/0! 11
3 185 140 75.675676 #DIV/0! 9
4 216 210 97.222222 #DIV/0! 9
162 154 95.061728 #DIV/0! 23
7 132 105 79.545455 #DIV/0! 4
52 2 3.8461538 #DIV/0! 1
1 202 188 93.069307 #DIV/0! 19
194 166 85.56701 #DIV/0! 12
1 84 78 92.857143 #DIV/0! 5
123 112 91.056911 #DIV/0! 8
1 259 79 30.501931 #DIV/0! 6
2 81 76 93.82716 #DIV/0! 13
95 80 84.210526 #DIV/0! 5
6 257 240 93.385214 #DIV/0! 19
70 65 92.857143 #DIV/0! 1
1 110 92 83.636364 #DIV/0! 12
3 78 65 83.333333 #DIV/0! 4
2 52 50 96.153846 #DIV/0! 2
93 88 94.623656 #DIV/0! 9
247 55 22.267206 #DIV/0! 3
3 168 150 89.285714 #DIV/0! 14
41 38 92.682927 #DIV/0! 7
119 108 90.756303 #DIV/0! 9
2 373 83 22.252011 #DIV/0! 6
1 223 199 89.237668 #DIV/0! 25
63 56 88.888889 #DIV/0! 5
3 251 232 92.430279 #DIV/0! 16
0 233 137 58.798283 1 14.2857143 0
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI
% # % # % # %
# % # % # % # %
0 0.0 0 #DIV/0! 0
0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0.0 0 #DIV/0! 0
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
6 15.8 0 #DIV/0! 6 16.2162162
0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 1.9 #DIV/0! #DIV/0! 1 1.85185185
6 15.8 #DIV/0! #DIV/0! 6 15.7894737
5 20.0 0 #DIV/0! 5 20.8333333
3 8.8 #DIV/0! 1 25 2 6.66666667
6 13.0 #DIV/0! #DIV/0! 6 13.0434783
0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0.0 0 0 0
10 12.3 #DIV/0! #DIV/0! 10 12.345679
7 14.3 #DIV/0! 0 7 14.5833333
5 9.4 #DIV/0! 0 5 9.80392157
4 6.3 #DIV/0! 1 16.6666667 3 5.26315789
2 8.7 #DIV/0! #DIV/0! 2 8.69565217
1 2.4 #DIV/0! #DIV/0! 1 2.43902439
2 4.4 #DIV/0! #DIV/0! 2 4.44444444
16 10.1 #DIV/0! #DIV/0! 16 10.1265823
3 2.8 #DIV/0! 0 3 2.85714286
1 4.8 #DIV/0! #DIV/0! 1 5
0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
5 4.4 #DIV/0! 1 20 4 3.66972477
0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0.0 #DIV/0! 0 0
0.0 #DIV/0! 0 0
0.0 #DIV/0! 0 0
0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0.0 0 0 3 2.88461538
6 3.0 #DIV/0! 0 6 3.125
6 2.8 #DIV/0! 0 6 2.83018868
80 44.9 #DIV/0! 0 80 45.1977401
5 3.1 0 0 5 3.28947368
16 6.0 #DIV/0! 0 16 6.22568093
19 8.7 #DIV/0! 0 19 8.75576037
2 10.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0.0 0 #DIV/0! 0
0.0 #DIV/0! 0 0
0.0 #DIV/0! 0 0
11 12.1 #DIV/0! #DIV/0! 0
0.0 #DIV/0! 0 0
0.0 0 0 0
18 11.3 #DIV/0! #DIV/0! 0
0.0 #DIV/0! 0 0
16 6.6 #DIV/0! 1 20 13 5.99078341
0.0 #DIV/0! 0 0
3 2.4 #DIV/0! #DIV/0! 0
1 3.6 #DIV/0! #DIV/0! 0
15 7.0 #DIV/0! 0 15 7.38916256
14 12.2 #DIV/0! 0 14 13.0841121
23 11.1 #DIV/0! 0 23 11.8556701
9 5.8 #DIV/0! #DIV/0! 0
17 12.4 #DIV/0! 0 17 13.6
2 2.1 #DIV/0! 0 2 2.7027027
0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
15 7.2 #DIV/0! 0 15 8.10810811
0.0 #DIV/0! 0 0
13 4.6 #DIV/0! 0 13 5.13833992
0.0 0 0 0
0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
21 5.3 #DIV/0! 0 21 5.83333333
0.0 #DIV/0! 0 0
1 0.4 #DIV/0! 0 1 0.43668122
31 9.0 #DIV/0! 0 31 10.0649351
10 5.5 #DIV/0! 0 10 8.26446281
8 3.5 #DIV/0! 0 8 4.3715847
7 3.8 #DIV/0! 0 7 4.24242424
6 2.8 #DIV/0! 0 6 3.04568528
8 4.9 #DIV/0! 0 8 6.06060606
4 3.0 #DIV/0! 0 4 3.53982301
0.0 #DIV/0! 0 0
14 6.9 #DIV/0! 0 14 8.13953488
24 12.4 #DIV/0! 0 24 14.4578313
6 7.1 #DIV/0! 0 6 8
11 8.9 #DIV/0! 0 11 10
7 2.7 #DIV/0! 0 7 3.125
5 6.2 #DIV/0! 0 5 7.69230769
5 5.3 #DIV/0! 0 5 6.57894737
13 5.1 #DIV/0! 0 13 6.04651163
2 2.9 #DIV/0! 0 2 3.03030303
6 5.5 #DIV/0! 0 6 6.59340659
8 10.3 #DIV/0! 0 7 10.9375
2 3.8 #DIV/0! 0 2 4.44444444
5 5.4 #DIV/0! 0 5 6.17283951
7 2.8 #DIV/0! 0 5 2.28310502
12 7.1 #DIV/0! 0 12 8.69565217
3 7.3 #DIV/0! 0 3 9.67741935
11 9.2 #DIV/0! 0 11 10.4761905
17 4.6 #DIV/0! 0 17 5.05952381
9 4.0 #DIV/0! 0 9 4.97237569
7 11.1 #DIV/0! 0 7 14.2857143
13 5.2 #DIV/0! 0 13 6.07476636
18 7.7 0 0 0 #DIV/0! 18 7.96460177
sin Dosis 1
Tahap 3 Tahap 4 Total Batal Dosis I Tahap 1
(Semua Tahapan)
Remaja Bumil SDM Kesehatan
# % # % # % #
% # % # % # %
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
Penerima Vaksin Dos
Tahap 4 Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Bumil SDM Kesehatan Lansia
# % # % # % # %
# % # % # % # % #
% # % # % # % # % #
% # % # % # % # %
# % # % # % # % #
% # % # % # % #
% # % # % # % # % #
% # % # % # % # % #
Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Puskesmas/Fasyankes/
NO
Pos Vaksinasi
SDM Kesehatan Lansia
TOTAL 0 0
RIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
T KABUPATEN/KOTA
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
enerima Vaksin Dosis 1 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis
Tahap 2 I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan Lansia
% # % # % # % #
% # % # % # % # %
# % # % # % # % # %
# % # % # % # % # %
Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)
Provinsi
Hari, Tanggal
Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
NO Kabupaten/Kota
SDM Kesehatan Lansia
TOTAL 0 0
APITULASI HARIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PROVINSI
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
SI COVID-19
# % # % # % # %
# % # % # % # % # %
# % # % # % # % # %
# % # % # % # % # %
Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)