Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Bajulmati

Kabupaten/Kota : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

No No. Registrasi

1 12

2 36

3 10

4 2

5 15
 6 11

7 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Puskesmas Bajulmati

NIK

3511025409910000

3510065201950000

3510096206840000

3518135412910002

3510184301940003
3510187107720001

3510186206720005
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Saptian Dwi Ratna Hrdianti P A

Bella Ayu Prayistanti P A

Yuni Widawati P A

Dovin Angelina P A

Ayu anggraeni rizky udayana P A

Sri Mujiati P A

Kusmiyatun P A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
3 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
2 Dosis 1
1 Dosis 2
1 Total
0
0
4
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

29 TAHUN 0

26 TAHUN 0

37 TAHUN 1

29 TAHUN 0

27 TAHUN 0
49 TAHUN 2

49 TAHUN 2
0
0
0
0

0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

GG.BARU NO.13 RT18 RW 04 BONDOWOSO

DUSUN KEPATIHAN 004/004 KEC.CLURING BANYUWANGI

DSN.KOPEN 005/005 GENTENG BANYUWANGI

DSN.KRAJAN 003/001 SUMBERKENCONO

DSN.KRAJAN 006/004 WATUKEBO WONGSOREJO

DSN.BIMO DESA BIMOREJO

DSN.KRAJAN 002/003 DESA SUMBERKENCONO

AKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085259989099 0

085257418766 0

081331361784 0

082233776341 0

085235110704 0
082233027710 0

081336000277 0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

SINOVAC 1/29/2021

SINOVAC 1/29/2021

SINOVAC 1/29/2021

SINOVAC 1/29/2021

SINOVAC 1/29/2021
SINOVAC 1/29/2021

SINOVAC 1/29/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1/29/2021 202011043 2/17/2021

1/29/2021 202011043 2/13/2021

1/29/2021 202011043 2/15/2021

1/29/2021 202011043 2/15/2021

1/29/2021 202011043 2/15/2021

1/29/2021 202011043 2/13/2021

1/29/2021 202011043 2/16/2021

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

202011048
-

202011048
-

202011048
-

202011048
-

202011048
-
202011048
-

202011048
-