Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 U-33C99942

2 W-143E7F0D

3 W-27F0D493

4 W-29A30610

5 W-4036AFA5
 6 W-52FEACDD

7 W-6E704608

8 W-76F6AADC

9 W-7B4BF220

10 W-7DB6BC92

11 W-9E9193FE

12 W-B9FD91AD

13 W-BD7C51CA

14 W-CB1E7329

15 W-D3CDC71E

16 W-F40E2097

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 : UPTD PUSKESMAS MANTANG
: BINTAN
: KEPULAUAN RIAU

NIK Nama Penerima Vaksin

2101061002770004 Amran

2101066705970002 REGINA DEWI PUTRI

2101062905960002 Dedi Purnama

2172041206850001 drg. Ramadhan Tri Atmojo

2101065510890003 Rini Susanti, A.Md, Keb

2172041808790003 FRANKY

2101135702850001 Dewi Sulastri, AMK

1471080807880001 dr. Ahmad Teguh Kurniawan

2101062610930001 Adi Tri Anggoro, A.Md. Kep

1209236802890001 Lisbet Hotmaria Sihombing

2101064211820001 Norin Haryanti, Amd Keb

2101086508950001 Rus Susilawati, Amd.Keb

2101065709950001 Hildegardis Dhema, Amd. Keb

2101134401760001 Maimunah

1472024203920063 REMY ALFINA SULASTRI SIHOMBING

2101065010980005 Dewi Sintia

***Merek Vaksin
A = Sinovac
itas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pusk
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30 7
31-45 9
46-59 0
Total 16
Pekerjaan:
1 16
2 0
3 0
4 0
5 0
Total 16
 Umur
Jenis Kelamin Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

LAKI - LAKI 1 43 31-45

PEREMPUAN 1 23 18-30

LAKI - LAKI 1 24 18-30

LAKI - LAKI 1 34 31-45

PEREMPUAN 1 31 31-45
LAKI - LAKI 1 41 31-45

PEREMPUAN 1 35 31-45

LAKI - LAKI 1 32 31-45

LAKI - LAKI 1 27 18-30

PEREMPUAN 1 31 31-45

PEREMPUAN 1 38 31-45

PEREMPUAN 1 25 18-30

PEREMPUAN 1 25 18-30

PEREMPUAN 1 45 31-45

PEREMPUAN 1 28 18-30

PEREMPUAN 1 20 18-30

0
ksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 14
Dosis 2 0
Total
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARI

Alamat

Kp Lengkuas RT.002 RW.002 Jl. Kp. Lengkuas Gg. Temu Lawak Kelurahan Kijang Kota Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau

Jl. Nusantara Perumnas KM. 23 Blok E No. 04, Kel. Kijang Kota, Kec. Bintan Timur, Kab. Bintan

Kelurahan Sungai Lekop Kec. Bintan Timur Kab Bintan

Jalan Raja Ali Haji N0.15 RT. 005 RW. 003 Desa Kelurahan Tanjungpinang Timur Kecamatan Bukit Bestari Kota
Tanjung Pinang

Jl. Kayu Arang, RT. 001 RW. 001, Desa Mantang Lama, Kec. Mantang
Jl. Berakit No18 RT 003 RW 008 Kelurahan Sei Jang Kecamatan Bukit Bestari Kota Tanjungping

RT.001 RW.01 Desa Mantang Baru Kecamatan Mantang Kabupaten Bintan

Jalan Hanjoyo Putro KM.8 Kelurahan Batu IX Kecamatan Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang

Jl Cemara Gg. Bima II Kp. Budi Mulya RT. 002 RW. 004 Kelurahan Kijang Kota Kec. Bintan Timur Kabupaten Bintan
Prov Kepulauan Riau

Kp. Simpang, RT 005 RW 002, Kelurahan Toapaya Selatan, Kec. Toapaya

Perumnas Kijang Permai KM. 23 Blok I N0.12 RT 002 RW 010 Kelurahan Kijang Kota Kecamatan Bintan Timur
Kabupaten Bintan

RT 008 RW 004 Desa Penaga Kecamatan Teluk Bintan Kab Bintan

RT.004 RW.010 Kel. Kijang Kota Kec. Bintan Timur Kab. Bintan

Jalan Paitam Syarif RT. 003 RW. 002 Desa Mantang Lama Kecamatan Mantang Kabupaten Bintan

JL. Kemuning Blok H No. 11 Kota Dumai Provinsi Riau

Jl. Bathin Daud RT 001 RW 001 Desa Mantang Besar Kecamatan Mantang
 Pekerjaan
1
2
3
4
5
Total
VAKSINASI COVID-19
ARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

sesuai)

No. Hp
BJS PBI BJS Non PBI

81277208847 Y

82386193361 Y

85265187818 Y

8117761985 Y

81275815245 Y
81277377399 Y

82285735588 Y

8117511118 Y

81277815206 Y

81293083318 Y

85272123331 Y

82190356382 Y

82238371471 Y

81277399384 Y

85358878299 Y

81340688427 Y
16
0
0
0
0
16
s 'Ya' pada kolom yang
uai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021
A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021

A 1/21/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009
1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009

1/21/2021 202009009
Dosis 2

Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

DITUNDA

DITUNDA

LANJUT

LANJUT