Format Penilaian Prokes sekolah 2021

DRAFT FORMAT PENILAIAN PROTOKOL KESEHATAN KHUSUS PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI SATUAN PENDIDIKAN PADA MASA COVID-19 KABUPATEN BINTAN
TAHUN 2021

SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

INDIKATOR NILAI DATA PENDUKUNG

Adanya disinfeksi sarana prasarana dan

1
lingkungan Sekolah
a. Ya
b. Tidak

2 Tersedianya tempat CTPS

a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah selalu memastikan

kecukupan cairan disinfektan, spt sabun
3 cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas
CTPS, dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah memastikan ketersediaan

4
masker
a. Ya
b. Tidak

Ketersediaan sarana sanitasi dan

5
kebersihan seperti toilet
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah menyediakan

6
Tempat sampah tertutup
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah Menyediakan

7
Thermogun
 Format Penilaian Prokes sekolah 2021

a. Ya
b. Tidak

memastikan thermogun (pengukur suhu

8 tubuh tembak) berfungsi dengan baik;
dan
a. Ya
b. Tidak

Kesiapan sekolah menerapkan area wajib

9
masker
a. Ya
b. Tidak

melakukan pemantauan kesehatan warga

satuan pendidikan: suhu tubuh dan
10
menanyakan adanya gejala batuk, pilek,
sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas.
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah mampu mengakses

11
fasilitas kesehatan layanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah melakukan

pemetaan satuan pendidikan untuk
12
mengetahui siapa yang punya komorbit
(penyakit penyerta)
a. Ya
b. Tidak

Adanya aturan tempat pengantaran

13
dilakukan di lokasi yang telah ditentukan
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah melakukan CTPS

14 sebelum memasuki gerbang satuan
pendidikan dan ruang kelas
a. Ya
b. Tidak
 Format Penilaian Prokes sekolah 2021

untuk tamu, apakah sekolah telah

15 menerapkan / mengikuti protokol
kesehatan di satuan pendidikan.
a. Ya
b. Tidak

Dalam proses ngajar mengajar apakah

sekolah telah mememrintahkan untuk
16 menggunakan masker dan menerapkan
jaga jarak minimal 1,5 (satu koma lima)
meter;
a. Ya
b. Tidak

Adanya aturan dari pihak sekolah dalam

17
hal larangan pinjam-meminjam peralatan;
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah memberikan

pengumuman di seluruh area satuan
18 pendidikan secara berulang dan intensif
terkait penggunaaan masker, CTPS, dan
jaga jarak;
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah melakukan

pengamatan visual kesehatan warga
satuan pendidikan, jika ada yang memiliki
19
gejala gangguan kesehatan maka harus
ikuti protokol kesehatan satuan
pendidikan
a. Ya
b. Tidak

Selesai Kegiatan Belajar Mengajar, apa

sekolah tetap menginstruksikan kepada
20
satuan pendidikan unutk tetap
menggunakan masker
a. Ya
b. Tidak
 Format Penilaian Prokes sekolah 2021

Apakah sekolah telah menyampaikan

secara rutin kepada satuan pendidikan
Setelah Sampai di Rumah membersihkan
21
diri (mandi) dan mengganti pakaian dan
tetap melakukan PHBS khususnya CTPS
secara rutin
a. Ya
b. Tidak

melakukan CTPS sebelum dan setelah

22
makan
a. Ya
b. Tidak

selalu menggunakan masker dan

23 melakukan jaga jarak saat beribadah dan
berkumpul
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah melakukan himbuan

24 dilarang berkerumun di tangga dan lorong
satuan pendidikan.
a. Ya
b. Tidak

dalam kegiatan kebersamaan yang

dilakukan di lapangan, misalnya upacara,
olah raga, pramuka, aktivitas
25
pembelajaran, dan lain-lain. Apakah
sekolah telah menerapkan aturan
tersebut
a. Ya
b. Tidak

Ruang Serba Guna dan Ruang Olah Raga

menggunakan masker hanya dilakukan
26 dengan intensitas ringan sampai dengan
sedang dengan indikator saat berolahraga
masih dapat berbicara;
a. Ya
b. Tidak
 Format Penilaian Prokes sekolah 2021

Apakah sekolah telah menerapkan aturan

tsb keterkaitan dengan menggunakan
27 perlengkapan olah raga pribadi, dilarang
pinjam meminjam perlengkapan olah
raga.
a. Ya
b. Tidak

Apakah sekolah telah melakukan

28 disinfeksi ruangan dan lingkungan asrama
sebelum digunakan secara rutin.
a. Ya
b. Tidak

membersihkan dengan disinfektan pada

29 gagang pintu, tombol/saklar lampu, dan
permukaan benda yang sering disentuh
a. Ya
b. Tidak

dilarang pinjam meminjam perlengkapan

pribadi, misalnya alat mandi, pakaian,
30
selimut, peralatan ibadah, alat makan,
dan peralatan lainnya.
a. Ya
b. Tidak

Mendapatkan Persetujuan Komite

31
Sekolah
a. Ya
b. Tidak

Catatan :

Nilai Ya =1

Tidak = 0