Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi NIK

1 W-346CB384 6303011309890002

2 W-4D40FAC6 630306260692004

3 W-29DDD024 6363054401760005

4 630056109900007

5 6371056810720014

6 W-255904D4 6303024202890004

7 N-B6D5170B 6303027003750003
8 W-6FA1E10 6303054301820008

9 W-B8333EFE 6372026903940001

10 W-9FD9D4C4 630313611171001

11 W-OABC35BF 6371026802750002

12 W-7A83CO3A 6371034811920003

13 W-EB19F36E 6371056212740001

14 N-2C1FDC34 6303056909770006

15 W-FF3F3E57 6303026803730001

16 W-F7719FD7 6371011604650004

17 W-4E477DFO 6371015804740003

18 W-20EF8358 6371045005850006

19 N-316D5753 6371047105840007

20 W-AF974F25 6371034909780020

21 N-0950021B 6303135107810002

22 W-1E44CADD 6371035507740017

23 W-53AD1C6B 6371017076400002

24
 25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

Total

Pekerjaan:

Total
: KERTAK HANYAR
: Banjar
: Kalimantan Selatan

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

DADANG SEPTIYANGGA, S. Kep L A

AL-KAHFI, A. Md L A

NURUL PARININGSIH, SKM., MH P A

SRI RAHMAWATI, SKM P A

HJ. DR. ERLYNDA OKTAVERAA NOOR P A

YULIDA HARDIYANTI R., A. Md P A

INA MAHLIANI, A.Md P A

ANNA BUDIARTI, S. ST P A

EKA SETYANINGRUM, A.Md.Keb P A

ENDANG FITRIANA, A. Md P A

ERNI RAHMI, S. ST P A

NOVI SRI MULYANI BANGUN P A

HJ. SITI FATIMAH, A. Md P A

drg. TITIS FITRI WIJAYANTI, M. Kes P A

SUNARNI, A. Md P A

H. ZAINI NOR FUADI L A

NOR LATIFAH, S. ST P A

DIAH MUSTIKAWATI, S. Farm P A

GT. AULIA RAMADHANI NUR, Am. Keb P A

ENDAH HARYANI, A. Md P A

YULIA HASTUTI, A. Md P A

PONA ARIYANTI, A. Md P A

PUJI RAHAYU, SKM P A

**Komorbid: ***Merek Vaksin

A= Hipertensi A = Sinovac

B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima P

D= Penyakit Ginjal

5= Penyakit Paru Kronis

F=Lainnya
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

4 BPJS PBI

9 BPJS Non PBI

10 Non Anggota

23 Total

Pekerjaan: Pemberian Dosis

Dosis 1
0

Dosis 2
0

Total
0

#REF!

#REF!
 Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31 31-45

28 18-30

45 31-45

30 18-30

48 46-59

31 31-45

46 46-59
38 31-45

26 18-30

49 46-59

46 46-59

28 18-30

47 46-59

43 31-45

48 46-59

55 46-59

47 46-59

35 31-45

36 31-45

42 31-45

39 31-45

47 46-59

56 46-59

0
 0

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0

23

23

9
 FORMAT

Alamat

JL GT PAIKAT KOMP GRIA INDAH BLOK E NO 1

JL IR PM NOOR RT 1 Kel.Mandiangin Barat Kec.Karang Intan

Jl. Pinus Rahayu No .94 Martapura.

Komplek rolanda 5 no 34 RT 003 Martapura.

JL. CEMPAKA III NO. 1 BANJARMASIN

JL. A.YANI KM.7600 DESA KERTAK HANYAR II KEC.KERTAK HANYAR KAB.BANJAR

JL. A. YANI KM. 11.400 MEKAR RAYA KRT HANYAR RT 01

JL. SEKUMPUL GG. PUJI RAHAYU, TJ.REMA DARAT, MARTAPURA KOTA

Jl. RP Soeparto 26, Loktabat Utara, Kec. Banjarbaru Utara, Kota Banjar Baru, Kalimantan Selatan 70714

JL. Nakula 13 No.6 Bumi Pemurus Permai RT.26.

JL. A.YANI KM. 5,7 Gg. KARYA BARU NO. 40B RT 3

JL. SUTOYO S. GG. SEPAKAT NO. 8

JL. RAWASARI 7 KOMP PONDOK SARI G/7 RT 94

KOMP. GRIYA ASRI MODERN BLOK A NO. 2 JL. BATUNG DS. CINDAI ALUS KEC. Martapura

JL. SIMPANG CITRA NO. 70 MANARAP TENGAH

JL KELAYAN B GG BAJA NO 23 A RT 37

KOMP.BERUNTUNG JAYA. JL. HAKULA XIV NO. 10 RT65

JL. SUNGAI ANDAI KOMP. PESONA PERSADA BLOK F NO. 23. BANJARMASIN

JL.MESJID JAMI Gg. II NO. 59 BANJARMASIN / JL MAHLIGAI KERTAK HANYAR

JL. MUFAKAT MANARAP BARU RT 2

Jl. Komp. Palapan Indah DS.Manarap Lama

JL. SUTOYO S GG SEPAKAT NO 46

BERUNTUNG JAYA JL BANGAU PUTIH NO 7 RT 29

Petugas : Hj. Siti Fatimah, dr. Dwi Mudi Handayani, dr. Erlynda Oktaverra Noor, M. Dini Ramadhani, Kasih Indah Ka
 Pekerjaan

Total

Komorbid

Tidak ada
Total
ELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
USKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesua

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085393032100
YA

082237315504 YA

089603027505 YA

08170210990 YA

0817397975
YA

081381465987 YA

081348668881 YA
081351197704 YA

081284528596 YA

08125175481 YA

081349612576
YA

085828122988
YA

08125029408
YA

081348959707
YA

081349692470
YA

081349750104
YA

082132234794 YA

08164531970 YA

08164908646 YA

08125175481 YA

082132234794 YA

081250004562
YA

08170210990 YA
0

6
0
a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Non Anggota Ada (sebutkan komorbidnya)

Terkonfirmasi Covid - 19

Hypertensi ,DM

Kelainan Pembekuan Darah

Menyusui

Hamil

Terkonfirmasi Covid- 19

Terkonfirmasi Covid- 19

Hypertensi, PP0K, Ginjal

Hypertensi, Pernah terkonfirmasi C- 19

Penyakit Saluran Cerna

Penyakit Saluran Cerna, Reumatik

Penyakit Saluran Cerna, Kontak Erat C -19

Hypertensi ,kelainan Jantung

Hipertensi ,Kelainan Jantung

* No. Batch

Merek Vaksin***

Tidak Ada (centang) Dosis I

√ A 202009007

√ A 202009007

√ A 202009007

√ A 202009007
√ A 202009007

√ A 202009007

√ A 202009007

√ A 202009007

√ A 202009007
No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis II Dosis I Dosis 2

20-01-2021

20-01-2021

25-01-2021

25-01-2021
29-01-2021

29-01-2021

01/02/2021

01/02/2021

01/02/2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN
TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

LANJUT

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

LANJUT

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN

LANJUT

TIDAK DIBERIKAN

TIDAK DIBERIKAN