Form 10 Puskesmas KABILA 15 APRIL 2021

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
1 P-N95EERHC 7503020108690001 YAKUB TANGAHU

2 S-C9650E24 7503021004770002 NIXON ADOLONG
3 S-225944OF 7571065411870003 YULIA KAHARU
4 S-E8DEDC84 7503012810730001 USMAN ABD KARIM HASAN
5 P-NB8NPSG6 7503061303750001 DUDI MOHAMAD
6 S-030EEFOB 7503076805860001 NILAWATI GAGA
7 S-CF7866E7 7503025506770003 OYIN RIANI AKUBA
8 P-NBY0PRNE 7503022310940001 IRFAN ABD RAHMAN
9 P-NDBXAUZV 7503026710740001 MESALINA VIVI SAPUTRA, SE
10 S-42B2FC7 7571021509800002 BONNYFACIUS V.S GALUANTA
11 P-NE8RRP54 7503025111790001 WIRNAWATY HUSAIN
12 P-NEE8ROED 7503022211850003 ZULFIKRI IBRAHIM
13 S-7EC31DBC 750316106850001 FIDYA RUM ICHSAN
14 D-NMBPTUOD 7503110711870001 MOH. RINAL H. ENTE
15 S-O5D97AC6 7501014609830004 INDRAMAYU SYUKRAINI M. ABAR
16 P-NNCVO611 7571022108670001 MOH ZAHRI AGUS
17
18
19
20
21
22
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Jenis Kelompok
Pekerjaan Umur
Kelamin Umur
L ANGGOTA DEWAN 52
L CAMAT 43
P SEKCAM 32
L STAF CAMAT 47
L STAF CAMAT 46
P STAF CAMAT 35
P STAF CAMAT 44
L STAF CAMAT 26
P KANTOR BUPATI 46
L STAF CAMAT 41
P STAF CAMAT 41
L STAF CAMAT 36
P STAF CAMAT 35
L STAF CAMAT 33
P PU 37
L - 54
***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSIN
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" P
Alamat No. Hp
BPJS PBI
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 081213162292 -

KEL.OLUHUTA,KEC.KABILA 081361519888 -
KEL.PULUBALA, KEC.KOTA TENGAH 085220314916 -
DESA TALULOBUTO, KEC.TAPA 085242751055 -
DESA BONGOIME,KEC.TILONGKABILA 081340050035 -
DESA TIMBUOLO TENGAH, KEC. BOTUPINGGE 082393273553 -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 082346697258 YA
KEL. TENDA, KEC. HULONTHALANGI 089510776987 -
DESA DUTOHE,KEC.KABILA 085210633255 YA
KEL.OLUHUTA,KEC.KABILA 085397492511 -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 085256008313 YA
DESA HUNGGALUWA, KEC.LIMBOTO 081241145665 -
KEL.LIMBA UII, KEC. KOTA SELATAN 085240017171 -
hon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
SANAAN VAKSINASI COVID-19
SYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai
Merek Vaksin Tanggal Screening

BPJS Non PBI Non Anggota
YA - SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21

- - SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21
0
0
0
0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin
1-Apr-21 24001221 PKM KABILA 15 April 2021 24001221

1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
1-Apr-21 24001221 PKM KABILA Vaksin Di Kota Utara
Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
Fasyankes
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
PKM KABILA
Di Kota Utara
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
3 S-9B9F84EC 7503064707690001 Farida Abdullah P Guru SMP 1 Kabila 51

4 S-06265904 7503035104890001 Rahmawaty M. Nemto, S.Pd P Guru SMP 1 Kabila 31
10 S-AFACD497 7503027101560001 Maspa Djunaid P IRT 64
11 S-3E030740 7204074808530002 Hj. Elly Djunaid P IRT 68
12 S-F9ABAF8C 7503026012610001 Hariati Djunaid, S.Pd P Pensiunan Guru 60
14 S-F462E591 7503025403770001 Endang A.Kasim P Guru SDN 9 Kabila 44
22 S-B3652D45 7571027105640001 Dra. Arnita Buhari P Guru SDN 2 Kabila 56
26 S-B169DF9A 7503165709830001 Riyanti Kasim P Guru SDN 2 Kabila 37
32 S-3941C93F 7503084310930001 Wilan Djafar P Guru SDN 9 Kabila 27
35 P-HKUR3656 9171026401700001 Neta Mardjun P Guru SDN 10 Kabila 51
36 S-709CF015 7503025205710003 Yukke Ma'ruf, S.Ag P Guru SDN 10 Kabila 49
37 7571066811650001 Nafrita Lamuhu P Guru SDN 10 Kabila 55
43 S-6391EF56 7571034809830001 Sri Rahayu Lamusu P Guru SDN 8 Kabila 37
46 S-6F3649FB 7571046408650001 Raina Dudepo P Guru TK Huyula 55
47 P-HRANT43P 7503025105960001 Maria Ulfa Badrun P Guru TK Huyula 24
52 S-CADAZD85 7503025605610001 Herni Adam P Guru SDN 4 Kabila 59
53 S-63C43364 7503064907950002 Yulan Kasim P Guru SDN 4 Kabila 26
54 P-HUUMYW74 7503114608720001 Norma Amuda P Guru SDN 4 Kabila 49
55 S-19977E76 7201045105770005 Santy I. Masulili P Guru SDN 4 Kabila 44
56 S-EF8C9852 7503024406930001 Lisnawati Taib P Guru SDN 4 Kabila 27
57 S-C7EOC641 7503025811710001 Fitriyati Ishak P Guru SDN 4 Kabila 49
59 S-DIA856DD 7503025806750001 Sarwan Amay P Guru TK Almunawarah 45
61 S-426F1393 7503026810950002 Dewi Shinta Kadir P Guru SMP 2 Kabila 25
63 S-69CB5F0A 7503025101870001 Ratna Monoarfa P Guru SMP 2 Kabila 34
64 S-4FD916CA 7503071510900001 Ahmad Tuna,S.Pd L Guru SMP 2 Kabila 30
65 S-CCC3277B 7503025812750003 Fatra Samon P Paud KB Intan Permata Bunda 44
67 S-03FAA85C 7503026104790003 Sri Wahyuningsih Tangahu P Guru Paud KB Intan P. Bunda 42
71 P-RIL7HAKK 750302710798001 Siti Mutiya Abas P Swasta 22
72 S-3BFA2583 7503022051168001 Abdul Talib Husain Tilahunga L Sekret KPU 53
75 S-F66719E6 7571050501670002 Hamzah Tomelo L Guru SDN 8 Kabila 54
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan J
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI
Desa Bongoime 081340616603 - Ya

Desa Bolodawa,Kec Suwawa 082191498842 - Ya
Desa Tanggilingo,Kabila 085240828042 - Ya
Kelurahan Oluhuta Utara 085298638312 - Ya
Kelurahan Limba U1, Kota Selatan 085340299736 - Ya
Desa Bulotalangi Barat, Bulango Timur 085298161681 - Ya
Kelurahan Huangobotu, Kec. Kabila Bone 082349040181 Ya -
Kelurahan Tumbihe, Kabila 085241354820 - Ya
Kelurahan Pauwo, Kabila 082348287761 - Ya
Kelurahan Wumialo,Kota Tengah 085298619866 - Ya
Kel. Wanggaditi Barat, Kota Utara 081241323106 - Ya
Jln. Palma, Kel. Libuo 085217100404 - Ya
Desa Poowo, Kabila 085256534216 - Ya
Kelurahan Padengo, Kabila 082342395512 - Ya
Desa Botu, Kec. Tilonggkabila 085298101972 Ya -
Desa Panggulo, Kec. Suwawa Timur 085399258198 - Ya
Desa Butu, Kec. Tilonggkabila 085345354526 - Ya
Desa Poowo, Kabila 0895704901090 - Ya
Kelurahan Oluhuta, Kabila 082291996932 - Ya
Desa Dutohe Barat, Kabila 085399638529 - Ya
Desa Dutohe Barat, Kabila 082393227361 Ya -
Desa Dutohe Barat, Kabila 082293037175 - Ya
Desa Timbuolo, Kec. Botupingge 089616220985 - Ya
Kelurahan Pauwo, Kabila 085391294073 Ya -
Kelurahan Pauwo, Kabila 085395663456 Ya -
Kel. Oluhuta, Kec Kabila ;085241050238 - Ya
Kel. Pauwo,Kec Kabila 081318371583 - Ya
Kel. Botu, Kc, Dumboraya 085256061011 - Ya
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
NASI COVID-19
VAKSINASI
PJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Non Anggota No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
- Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila

- Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila 15 April 2021
- Sinovac Biofarma 8-Apr-21 8-Apr-21 24001221 Kabila
Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
24001221 Kabila
24001221 Kabila
24001221 Kabila
24001221 Kabila
24001221 Kabila
1 S-02BABA34 7503155408700002 Erliko Zain

3 S-D84C22ID 7503026802670002 Suwarni Lumbato
8 S-AECB01D9 7503026504730001 Anita Mile
10 S-7707DF80 7503066709690002 Hermi Hamsah
18 S-BO85O674 7503024707710002 Yanti Mile, S.Ag
24 S-34EEAD3C 7571036304760001 Karmila Polimengo
28 S-BB1D343F 7571055805680001 Tjindra Dewi Harun
47 S-6CC19369 7501025809690004 Arlina Sun Lawani
54 S-DE6B3A25 7503024404700001 Mastin Ahmad
57 P-IK0BWIVH 7503027003790001 Fian Hudodo
62 S-9CBE7F35 7506064311870001 Ivon Mopangga
65 S-7A009030 7503026210650001 Murni A. Umar
69 P-IW3P75P8 7571024703890001 Noviyanti Tahir
70 P-IWY05T42 7503025704700001 Safriati Latjuba
71 P-IXOTBRKQ 7503024506020000 Tiara Jenisya
72 P-IXWIC2WW 7501115705930001 Maryarta Djailani
73 S-360A95CD 7503020301670001 Taib Abdullah

74 P-N15H2UFF 7173011803920001 Aditiya Hengki Hariyadi
75 S-4AFD347E 7105025406900002 Ivana Manorek
76 S-AFBB5E36 7571064608780001 Nirwana
77 S-6F371A84 7503024708670001 Gustin Dalu
78 S-5DECE737 7571037007700001 Yuli Amrain
79 S-EC6BOC21 7503024510920001 Rahmawati Umar
80 S-C17O7OAI 7503024101690003 Marni Husa
95 S-1E929CC9 7571034606710001 Riko Lapanji

96 P-SQRLIN60 7503061603970001 Dwi rahmat s. Utiarahman
97 P-SRJRU8BN 7503026704730001 Hadijah Tamrin
98 W-79AD18EF 7571050605620003 Ibrahim Bakari

99 W-64FGF141 7503066709690002 Herni Hamzah
100 S-03744A88 7571030506770003 Owanisa Mile
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Jenis Kelompok
Pekerjaan Umur
Kelamin Umur
P Guru SDN 15 Kabila 50

P Guru TK Aba Nurul Fajri 54
P Kepsek TK Remaja 52
P Guru SMP 3 Kabila 51
P Guru TK Paud Mutmainah 41
P - 32
P BKPD 51
P Mahasiswa 19
P IRT 29

P Guru SDN 3 Suwawa Timur 29
P Guru SDN 3 Suwawa Timur 30
p Guru SDN 13 Kabila 53
p Guru SDN 13 Kabila 51
L Guru SMP 7 Kabila 49

P Guru SMP 7 Kabila 24
P Guru Paud Mekar Indah 47
L Guru SDN 4 Kabila 59

P Guru, SDN 3 Kabila 51
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" P
Alamat No. Hp
BPJS PBI
Desa Ayula Utara, Kec Bulango Selatan 082290083265 Ya

Desa Poowo Barat, Kec Kabila 082188666499 Ya
Desa Poowo Barat, Kec Kabila 085256784449 -
Desa Toto Utara 082387136125 -
Kelurahan Wangaditi, Kota Timur 081241217292 -
Kelurahan Padebuolo, Kota Timur 085340136981 -
Desa Luhu, Kec. Telaga 08114357976 -
Desa Oluhuta Utara, Kec.Kabila 085298906614 -
Desa Toto Selatan 085298810214 -
Desa Tibawa 085212269859 -
Kelurahan Pauwo, Kec. Kabila 081248178824 -
Kelurahan Pauwo, Kec. Kabila 085394101567 Ya
Bongomeme 085341921892 -

Desa Pangi,Kec. Suwawa Timur 085340538060 -
Desa Pangi,Kec. Suwawa Timur 085256548194 -
Kelurahan Wanggaditi Timur 085397204356 -
Desa Toto Selatan, Kec. Kabila 081355606325 -
Kelurahan Wanggaditi Timur 081356754144 -
Desa Poowo Barat, Kec Kabila 082298101562 Ya
Kel.Oluhuta,Kec, Kabila 085240755391 -
Kel. Dembe II, Kota Utara 085256956128 -

Desa Bongoime 081354598625 -
Desa Toto Selatan, Kabila 081354519691 Ya
Kel. Moodu, Kota timur 085240391656 -

Desa Toto Selatan, Kabila 082387136125 -
Kel. Wangaditi, Kota utara 085399926051 -
hon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
ANAAN VAKSINASI COVID-19
YANKES/POS VAKSINASI
Merek Vaksin Tanggal Screening

BPJS Non PBI Non Anggota
- - Sinovac Biofarma 26 Maret 2021

Ya - Sinovac Biofarma 26 Maret 2021
Ya - Sinovac Biofarma 1-Apr-21

Ya - Sinovac Biofarma 09 April 2021

- - Sinovac Biofarma 09 April 2021
Ya - Sinovac Biofarma
Ya - Sinovac Biofarma
0
0
0
0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin
26 Maret 2021 24001221 PKM Kabila

26 Maret 2021 24001221 PKM Kabila 15 April 2021 24001221
1-Apr-21 24000521 PKM Kabila

1-Apr-21 24000521 PKM Kabila 15 April 2021 24001221
09 April 2021 24001221 PKM Kabila

15 April 2021 24001221

15 April 2021 24001221
sis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
PKM Kabila
Jenis
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Keteranagan
A = Petugas Medis dan Non Medis di F Kelompok umur
B= Petugas Pelayanan Publik Yang B 18-30 0
C= Administrator Pemerintahan 31-45 0
D= Lainnya 46-59 0
E = Tidak Bekerja Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN P
TINGKAT PUSKESMA
Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin
Biofarma 23 Maret 2021 23 Maret 2021 2400521 Botupingge
Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
06 April 2021 PKM Botupingge
NAMA FASYANKES : Puskesmas Botupingge
Jenis
Kelamin
1 S-272DOC3E 7503066102840001 SILVANA PAKUE P

2 P-NPGICIVW 7503026608710001 FARIDA DEU P
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATA
Kelompok
Umur
STAF KANTOR DESA 37 DESA BONGOPINI, KEC. TILONGKABILA

STAF KANTOR DESA 49 KEL.TUMBIHE, KEC. KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
082292713858 - YA -
085340463930 YA - -
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch
Vaksin
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221
Dosis 1 Dosis 2
Tanggal Pemberian
Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin
PKM KABILA
PKM KABILA
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
Jenis
Kelamin
1 S-84ODE879 750302410650001 IAM HUSA L

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN
Kelompok
Umur
APARAT DESA 56 KEL.OLUHUTA, KEC. KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
085361440633 - YA -
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin
Jenis
Kelamin
1 S-403D2305 7571051811780001 ABDUL KADIR PALILATI L

2 S-8ADC8DDD 7503026202650004 TRIKE NENTO P
3 P-NBQ59VUZ 7503020306670001 TRI TULUS BUDIONO L
4 P-NNTJG15C 7503026106720001 MASNA PAKAYA P
5 P-NNYJ6UTN 7503025412740001 WIRDA PAKAYA P
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PE
TINGKAT PUSKESMAS
Kelompok
Umur
LURAH 42 KEL.HELEDULAA UTARA, KEC KOTA TIMUR

SEKI PADENGO 56 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
KALING 54 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 48 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 47 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
No. Hp Merek Vaksin

082188097445 - YA - SINOVAC BIOFARMA

082396123456 YA - - SINOVAC BIOFARMA
082395053072 YA - - SINOVAC BIOFARMA
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1 Dosis 2
Tanggal Screening Tanggal Pemberian

Tanggal Pemberian Vaksin
Vaksin No. Batch Fasyankes
1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA 15-Apr-21

1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
Dosis 2
Keterangan
24001221 PKM KABILA

24001221 PKM KABILA
24001221 PKM KABILA

24001221 PKM KABILA
Jenis
Kelamin
1 P-NAF3HHNG 7503022101720001 MOHAMAD S.BADU L

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Keteranagan
edis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
an Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELA
TINGKAT PUSKESMAS/ F
Kelompok
Umur
KADES TANGGILINGO DESA TANGGILINGO, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp Merek Vaksin

skesmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1 Dosis 2
Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

Dosis 2
Keterangan
Jenis
Kelamin
1 P-NDKZCX6N 7503025212760001 INANG BOTUTIHE P

2 P-NE00MDTV 7503026309720003 ERNA MOHAMAD P
3 P-VHZBIOMM 7503025606650003 SUNARTI ZEES P
4 P-VL6U64ER 7503025212610002 SOFYANI KARIM P
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCA
Kelompok
Umur
KADER DUTOHE BARAT 46 DESA DUTOHE BARAT, KEC. KABILA

STAF KANTOR DESA 59 DESA DUTOHE BARAT, KEC. KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
085340309244 - YA -
081241565027 YA - -
082292269774 - YA -
085240871961 - YA -
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin

Jenis
Kelamin
1 P-NFAJCTKU 7503024303920001 WINDI LAKORO P

2 P-NFPSMJHD 7503026901790002 SUSANTI YUSUF P
3 P-NG5B1HFW 7503022007860001 RAHMAT ISWANTO IDRUS L
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATA
Kelompok
Umur
OPERATOR DESA DUTOHE 29 DESA DUTOHE,KEC.KABILA

STAF KANTOR DESA DUTOHE 42 DESA DUTOHE,KEC.KABILA
BUNDES DUTOHE 34 DESA DUTOHE,KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
082394112221 - YA -
082121422448 - - YA
081244047552 YA - -
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin
Jenis
Kelamin
1 D-NDUPZX19 7503024603740001 AISA SUAIBA P

2 P-NFFMJU36 7503026303710000 SINCE BAKARI P
3 S-9DE7DE68 7571051310630001 HJ. UMAR SABA L
4 P-NRHPFSXU 7503025406860001 HARTATI LAMAKARAKA P
5 P-NRNJHE57 7503026401630001 DRA. SATIA AYUBA P
6 P-NP2EO4N5 7571057008830003 FRANSISCA A. MANOPO P
7 P-NQU9MW96 7503026501800001 NUR AVNI P SULEMAN P
8 P-NRRNFOH 7503024404740001 IYAM MOTOKA P
9 P-VL3BKKPR 7503025212610002 NELLY IBRAHIM P
10 P-VMASMA8Z 7503025901910002 CITRA POLAMOLO P
11 P-VSM4ITLAM 75030243 NONJE SULEMAN P
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCAT
TINGKAT PUS
Kelompok
Umur
KADER TALANGO 47 DESA TALANGO, KEC KABILA

KADES TALANGO 58 DESA TALANGO, KEC KABILA
STAF KANTOR DESA TALANGO 34 DESA TALANGO, KEC KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
082255230132 YA - -
081245079409 YA - -
081340771161 - YA -
085242005022 YA - -
085145063371 YA - -
082290115883 YA - -
081341523916 - YA -
085241876004 YA - -
085256542662 YA - -
085256542606 - YA -
085394481242 - YA -
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 15 April 2021 15 April 2021 24001221 PKM KABILA
Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin
15 April 2021 24001221 PKM KABILA

Jenis
Kelamin
1 P-NAA4PJKF 7503025208760001 DARLIN POMALANGO P

2 P-NAS3PNAU 7503025211940001 NUR FAJRIN DJAFAR P
3 P-NK4ODD5R 7503021801700001 SULEMAN HAMZAH L
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN P
Kelompok
Umur
KADER TOSEL 45 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA

KADER TOSEL 26 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA
KADES TOSEL 50 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
085255234143 YA - -
085256428716 YA - -
085240305119 - YA -
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin

Jenis
Kelamin
1 P-NTV9VIRD 7503024808730001 MASRA MUHARAM P

2 P-NIXTKVKW 7503025211740001 ASNA MOODUTO P
3 P-NKPSTREQ 7503020512840001 SUMANTO MAKU L
4 P-NKJNGC1D 7503021406810001 ARMAN HAMSAH L
5 P-NLK31ZFF 7503025106770002 HERLIANTI DJAFAR P
6 P-NMJOKEOK 7503026703900002 MERLIN HUNTA P
7 P-NM07F15Z 7503027003720001 SAMSIA TOIYO P
8 P-NN5W6R7J 7503021903700001 DAHLAN ISMAIL L
9 P-NPNOQ4OP 082246627091 ASRIYATI B.BATUDOKA P
10 P-NPKISCAM 7503027105680001 YENI MOHAMAD P
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSK
Kelompok
Umur
KADER POOWO BARAT 47 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA

STAF KANTOR DESA POBAR 35 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADES POOWO BARAT 51 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
085340440881 YA - -
085244026382 YA - -
085215929365 YA - -
085256522424 - - YA
085347983451 YA - -
085299783033 YA - -
085240721417 YA - -
085240035114 - - YA
082246627091 YA - -
085256325474 - - YA
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin

Tunda

Jenis
Kelamin
1 P-NCGWHKBC 75030024608710001 GUSTIN HASAN P

2 D-NCHDNVOR 7503024501980001 MASTIN KIAYI P
3 P-NCL2U9MD 7501175910940001 WISA DEWISA BANTENG P
4 P-NCYRQFEB 7503024107980003 YULIANTI HUMALANGGI P
5 P-NEMXOFIQ 7503024204780001 FERNI USMAN P
6 P-NEO66AUB 7503022308770003 YUSUF MOHUNE L
7 P-NFT7B4NN 7503024505730001 NETY SUARDI HASAN P
8 P-NJ6UR2XI 7503020212630001 ABD RAHMAN KARIM L
9 P-NJAMRYKD 7503021610710001 UMRAN MUHARAM L
10 P-NJDGYJ20 7503022812920001 ANNAS MUKHTAR L
11 P-NTIUZRKG 7503025111750001 MARIANI SAID P
12 S-33C58294 7503024912660001 MARNI MUHARAM P
13 P-NQWDVT12 7503025403940001 FERAWATI SULEMAN P
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN
Kelompok
Umur
KADER POOWO 49 DESA POOWO, KEC.KABILA

STAF KANTOR DESA 47 DESA POOWO, KEC.KABILA
KEPALA DESA POOWO 56 DESA POOWO, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
085299904678 YA - -
081315303774 YA - -
0895615820805 - - YA
082187508809 YA - -
082394488425 YA - -
085298406536 YA - -
082196206922 YA - -
85242886310 YA - -
085211226799 YA - -
085299790595 - - YA
081242454727 - YA -
085298858815 - YA -
082292603335 YA - -
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin

Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin

Jenis
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN P
Kelompok
Umur
***Merek Vaksin
A= Sinovac
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
No. Hp
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1

No. Batch Fasyankes
Vaksin
Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes
Vaksin

Form 10 Puskesmas KABILA 15 APRIL 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 10 Puskesmas KABILA 15 APRIL 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin

1 P-N95EERHC 7503020108690001 YAKUB TANGAHU

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" P

DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 081213162292 -

hon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening

YA - SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

1-Apr-21 24001221 PKM KABILA 15 April 2021 24001221

3 S-9B9F84EC 7503064707690001 Farida Abdullah P Guru SMP 1 Kabila 51

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Desa Bongoime 081340616603 - Ya

PJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

- Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin

1 S-02BABA34 7503155408700002 Erliko Zain

73 S-360A95CD 7503020301670001 Taib Abdullah

95 S-1E929CC9 7571034606710001 Riko Lapanji

98 W-79AD18EF 7571050605620003 Ibrahim Bakari

P Guru SDN 15 Kabila 50

P Guru SDN 13 Kabila 54

L Guru SMP 7 Kabila 49

L Guru SDN 4 Kabila 59

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" P

Desa Ayula Utara, Kec Bulango Selatan 082290083265 Ya

Desa Poowo Barat, Kec Kabila 085340136883 -

Kel. Dembe II, Kota Utara 085256956128 -

Kel. Moodu, Kota timur 085240391656 -

hon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening

- - Sinovac Biofarma 26 Maret 2021

Ya - Sinovac Biofarma 1-Apr-21

Ya - Sinovac Biofarma 09 April 2021

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

26 Maret 2021 24001221 PKM Kabila

1-Apr-21 24000521 PKM Kabila

09 April 2021 24001221 PKM Kabila

15 April 2021 24001221

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

1 S-272DOC3E 7503066102840001 SILVANA PAKUE P

STAF KANTOR DESA 37 DESA BONGOPINI, KEC. TILONGKABILA

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221

1 S-84ODE879 750302410650001 IAM HUSA L

APARAT DESA 56 KEL.OLUHUTA, KEC. KABILA

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

1 S-403D2305 7571051811780001 ABDUL KADIR PALILATI L

LURAH 42 KEL.HELEDULAA UTARA, KEC KOTA TIMUR

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp Merek Vaksin

082188097445 - YA - SINOVAC BIOFARMA

Tanggal Screening Tanggal Pemberian

1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA 15-Apr-21

24001221 PKM KABILA