Form 10 KABILA 29 ARPIL 2021

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
1 Z5C0335DC 7503026812500001 ATI HUBU P

2 ZD3BF58F9 7503024602520002 AMRIN HUSAIN P
3
4
5
6
7
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN
Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur
71 TUMBIHE
69 POOWO BARAT
***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
082291420417 Ya
085399654679 Ya
esmas Faskes)
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
Dosis 1
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin
Sinovac Biofarma 29-04-2021

Sinovac Biofarma 29-04-2021
Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
29-04-2021 24001821 PKM Kabila

29-04-2021 24001821 PKM Kabila
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
1 P0LGW44UE 7503024305830001 IRMAWATY KARIM P CAPIL 38

2 P0NFITA54 7571054606830000 NIRMALA PAKAYA P CAPIL 37
3 Q03508807 7571052309660002 ARIFIN M. OINTU L BPS PROVINSI 55
4 PIOXH4025 7571054802870001 FEBRIANTY ARSALA P CAPIL 35
5 POTUFAK48 7501025212810002 ARIANTI ABDULLAH P CAPIL 39
6 P0WKFFC5Y 7503024504740001 MASTIN PANTO P CAPIL 47
7 PID4COHP2 7503021410830001 ABDUL WAHID KUKU L CAPIL 37
8 P14KEN9ID 7503025609690002 ISMAWATY UMADJI P KADER PADENGO 51
9 S99C43E3B 7503056011900001 LISKAWATI HAMZAH P GURU SMPN 2 KABILA 30
10 S4C2D6DEC 7571066508710001 LUKI BUMULO P GURU MA MUHAMMADIYAH 50
11 WOIA5E9CD 7503024912660001 MARNI MUHARAM P APARAT DESA POOWO 54
12 Q9D2699EF 7503022812920001 ANNAS MUKHTAR L APARAT DESA POOWO 28
13 P635A72EO 7503020404900002 MOH. RONI IDRIS L CAPIL 31
14 P2GYVD11Q 7503020808640002 ILYAS BAUTY L APARAT KELURAHAN PADENGO 56
15 7503026303830002 RIMAWATY RAHMAN P IBU RUMAH TANGGA 38
16 SE2C5A822 7571060908810001 TAHUDIN TANTU L APARAT KEL. OLUHUTA UTARA 40
17 P3HIZVKZ2 7503020201930001 ABDUL LATIF KUMASI L PENYULUH PERTANIAN 28
18 P4IVVOL62 7571052410750001 HERMANTO NASARU L APARAT KECAMATAN 45
19 P4ENLPTHM 7503027009850002 VERA DILLA SANDI DEU P DINAS PEMUDA OLAHRAGA 35
20 PSTNJ4QS1 7503026006800001 SRI WATI HUSAIN P APARAT KEL. OLUHUTA UTARA 40
21 P6PLMVA04 7571036912800001 HASNA UMAR P CAPIL 40
22 QO4A21EB3 7503025403940001 FERAWATI SULEMAN P APARAT DESA POOWO 27
23 P814PZ153 7571055505850002 MISKAWATI SUPU P APARAT KECAMATAN 36
24 P83IUAKIQ 7503026504840001 RAHYATI KADER P APARAT KECAMATAN 37
25 P853LOOM 7503021303930001 ABDUL RAMLI NAPU L APARAT DESA POOWO 28
26 P88O0LBK0J 7503020301850001 AFANDI HULUKATI, SE L HONORER DISPORA 36
27 SD48F59C5 7503021208640001 MUN YANTU L APARAT KELURAHAN PADENGO 56
28 P8FJZETFZ 7503021010810001 HERMAN LAPANANDA L APARAT DESA POOWO 38
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Keteranagan ***Merek Vaksin

*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS
18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
OLUHUTA 085342391583 YA
BOTU, KEC. DUMBO RAYA 082292440808 YA
MH. TAMRIN, KOTA TIMUR 081340209394
PADEBUOLO, KOTA TIMUR 085242720231 YA
LUWOO, TELAGA JAYA 081242027479 YA
TANGGILINGO 085240588832 YA
OLUHUTA 085240048250 YA
PADENGO 085240509120 YA
TUPA 085346068983 YA
PULUBALA 085298518397 YA
POOWO 085298858815 YA
POOWO 085299790595 YA
DUTOHE 085298906730 YA
PADENGO 085340113423 YA
TUMBIHE 081355607494 YA
WUMIALO, KOTA TENGAH 085240310500 YA
OLUHUTA UTARA 082346584250 YA
TAMALATE, KOTA TIMUR 085396393331 YA
TALANGO 085240508825 YA
OLUHUTA UTARA 085256126610 YA
MOODU 082393426680 YA
POOWO 082292603335 YA
LEATO SELATAN 085340053285 YA
DUANO 082394105107 YA
POOWO 0823471987343
TUMBIHE 085256394756 YA
TUMBIHE 082188095020 YA
POOWO 085240911678 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
Sinovac Biofarma 29-04-2021 29-04-2021 24001821 PKM Kabila

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

Form 10 KABILA 29 ARPIL 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 10 KABILA 29 ARPIL 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

1 Z5C0335DC 7503026812500001 ATI HUBU P

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 29-04-2021

29-04-2021 24001821 PKM Kabila

1 P0LGW44UE 7503024305830001 IRMAWATY KARIM P CAPIL 38

Keteranagan ***Merek Vaksin

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 29-04-2021 29-04-2021 24001821 PKM Kabila

Anda mungkin juga menyukai