NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 P-N95EERHC 7503020108690001 YAKUB TANGAHU L - 52

2 S-C9650E24 7503021004770002 NIXON ADOLONG L CAMAT 43
3 S-225944OF 7571065411870003 YULIA KAHARU P SEKCAM 32
4 S-E8DEDC84 7503012810730001 USMAN ABD KARIM HASAN L STAF CAMAT 47
5 P-NB8NPSG6 7503061303750001 DUDI MOHAMAD L STAF CAMAT 46
6 S-030EEFOB 7503076805860001 NILAWATI GAGA P STAF CAMAT 35
7 S-CF7866E7 7503025506770003 OYIN RIANI AKUBA P STAF CAMAT 44
8 P-NBY0PRNE 7503022310940001 IRFAN ABD RAHMAN L STAF CAMAT 26
9 P-NDBXAUZV 7503026710740001 MESALINA VIVI SAPUTRA, SE P KANTOR BUPATI 46
10 S-42B2FC7 7571021509800002 BONNYFACIUS V.S GALUANTA L STAF CAMAT 41
11 P-NE8RRP54 7503025111790001 WIRNAWATY HUSAIN P STAF CAMAT 41
12 P-NEE8ROED 7503022211850003 ZULPIKRI IBRAHIM L STAF CAMAT 36
13 S-7EC31DBC 750316106850001 FIDYA RUM ICHSAN P STAF CAMAT 35
14 D-NMBPTUOD 7503110711870001 MOH. RINAL H. ENTE L STAF CAMAT 33
15 S-O5D97AC6 7501014609830004 INDRAMAYU SYUKRAINI M. ABAR P PU 37
16 P-NNCVO611 7571022108670001 MOH ZAHRI AGUS L - 54
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 081213162292 - YA -

KEL.OLUHUTA,KEC.KABILA 081361519888 - YA -
KEL.PULUBALA, KEC.KOTA TENGAH 085220314916 - YA -
DESA TALULOBUTO, KEC.TAPA 085242751055 - YA -
DESA BONGOIME,KEC.TILONGKABILA 081340050035 - YA -
DESA TIMBUOLO TENGAH, KEC. BOTUPINGGE 082393273553 - YA -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 08114331577 - YA -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 082346697258 YA - -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 085398391388 - YA -
KEL. TENDA, KEC. HULONTHALANGI 089510776987 - YA -
DESA DUTOHE,KEC.KABILA 085210633255 YA - -
KEL.OLUHUTA,KEC.KABILA 085397492511 - YA -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 085256780880 - YA -
DESA TANGGILINGO, KEC KABILA 085256008313 YA - -
DESA HUNGGALUWA, KEC.LIMBOTO 081241145665 - YA -
KEL.LIMBA UII, KEC. KOTA SELATAN 085240017171 - YA -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 S-360A95CD 7503020301670001 Taib Abdullah P Guru SDN 13 Kabila 54

2 P-N15H2UFF
3 S-4AFD347E
4 S-AFBB5E36
5 S-6F371A84
6 S-5DECE737
7 S-EC6BOC21
8 S-C17O7OAI
7173011803920001 Aditiya Hengki Hariyadi P Guru SDN 3 Suwawa Timur 29
7105025406900002 Ivana Manorek P Guru SDN 3 Suwawa Timur 30
7571064608780001 Nirwana P Guru SDN 9 Kabila 42
7503024708670001 Gustin Dalu p Guru SDN 13 Kabila 53
7571037007700001 Yuli Amrain P Guru SDN 13 Kabila 50
7503024510920001 Rahmawati Umar P Guru SDN 13 Kabila 28
7503024101690003 Marni Husa p Guru SDN 13 Kabila 51
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Desa Poowo Barat, Kec Kabila 085340136883 - Ya -

Desa Pangi,Kec. Suwawa Timur 085340538060 - Ya -
Desa Pangi,Kec. Suwawa Timur 085256548194 - Ya -
Kelurahan Wanggaditi Timur 085397204356 - Ya -
Desa Toto Selatan, Kec. Kabila 081355606325 - Ya -
Kelurahan Wanggaditi Timur 081356754144 - Ya -
Desa Poowo Barat, Kec Kabila 082298101562 Ya - -
Kel.Oluhuta,Kec, Kabila 085240755391 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM Kabila

Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 26 Maret 2021 26 Maret 2021 24001221 PKM Kabila
Sinovac Biofarma 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM Kabila
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 S-272DOC3E 7503066102840001 SILVANA PAKUE P STAF KANTOR DESA 37

2 P-NPGICIVW 7503026608710001 FARIDA DEU P STAF KANTOR DESA 49
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DESA BONGOPINI, KEC. TILONGKABILA 082292713858 - YA -

KEL.TUMBIHE, KEC. KABILA 085340463930 YA - -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 S-84ODE879 750302410650001 IAM HUSA L

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PE
TINGKA

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

APARAT DESA 56 KEL.OLUHUTA, KEC. KABILA

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085361440633 - YA -
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Botupingge
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 S-403D2305 7571051811780001 ABDUL KADIR PALILATI L

2 S-8ADC8DDD 7503026202650004 TRIKE NENTO P
3 P-NBQ59VUZ 7503020306670001 TRI TULUS BUDIONO L
4 P-NNTJG15C 7503026106720001 MASNA PAKAYA P
5 P-NNYJ6UTN 7503025412740001 WIRDA PAKAYA P
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
 A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN
TINGKAT PUSKESM

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

LURAH 42 KEL.HELEDULAA UTARA, KEC KOTA TIMUR

SEKI PADENGO 56 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
KALING 54 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 48 KEL.PADENGO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 47 KEL.PADENGO, KEC.KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp Merek Vaksin

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082188097445 - YA - SINOVAC BIOFARMA

082349622489 - YA - SINOVAC BIOFARMA
082396123456 YA - - SINOVAC BIOFARMA
082395053072 YA - - SINOVAC BIOFARMA
082291945619 - YA - SINOVAC BIOFARMA

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1 Dosis 2

Tanggal Screening Tanggal Pemberian

Tanggal Pemberian Vaksin
Vaksin No. Batch Fasyankes

1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NAF3HHNG 7503022101720001 MOHAMAD S.BADU L

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELA
TINGKAT PUSKESMAS/ F

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADES TANGGILINGO 49 DESA TANGGILINGO, KEC.KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp Merek Vaksin

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082349799808 - YA - SINOVAC BIOFARMA

skesmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1 Dosis 2

Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

 Dosis 2
Keterangan
No. Batch Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Botupingge
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NDKZCX6N 7503025212760001 INANG BOTUTIHE P

2 P-NE00MDTV 7503026309720003 ERNA MOHAMAD P
3
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCA

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER DUTOHE BARAT 46 DESA DUTOHE BARAT, KEC. KABILA

KADER DUTOHE BARAT 48 DESA DUTOHE BARAT, KEC. KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085340309244 - YA -
081241565027 YA - -

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NFAJCTKU 7503024303920001 WINDI LAKORO P

2 P-NFPSMJHD 7503026901790002 SUSANTI YUSUF P
3 P-NG5B1HFW 7503022007860001 RAHMAT ISWANTO IDRUS L
4
5
6
7
8
9
10

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
 E 0
Total 0
 FORMAT PENCATA

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

OPERATOR DESA 29 DESA DUTOHE,KEC.KABILA

STAF KANTOR DESA 42 DESA DUTOHE,KEC.KABILA
BUNDES DUTOHE 34 DESA DUTOHE,KEC.KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082394112221 - YA -
082121422448 - - YA
081244047552 YA - -

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 D-NDUPZX19 7503024603740001 AISA SUAIBA P

2 P-NFFMJU36 7503026303710000 SINCE BAKARI P
3 S-9DE7DE68 7571051310630001 HJ. UMAR SABA L
4 P-NRHPFSXU 7503025406860001 HARTATI LAMAKARAKA P
5 P-NRNJHE57 7503026401630001 DRA. SATIA AYUBA P
6 P-NP2EO4N5 7571057008830003 FRANSISCA A. MANOPO P
7 P-NQU9MW96 7503026501800001 NUR AVNI P SULEMAN P
8 P-NRRNFOH 7503024404740001 IYAM MOTOKA P
9
10
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCAT
TINGKAT PUS

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER TALANGO 47 DESA TALANGO, KEC KABILA

KADER TALANGO 49 DESA TALANGO, KEC KABILA
KADES TALANGO 58 DESA TALANGO, KEC KABILA
STAF KANTOR DESA 34 DESA TALANGO, KEC KABILA
KADES TALANGO 58 DESA TALANGO, KEC KABILA
STAF KANTOR DESA 37 DESA TALANGO, KEC KABILA
STAF KANTOR DESA 41 DESA TALANGO, KEC KABILA
STAF KANTOR DESA 47 DESA TALANGO, KEC KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082255230132 YA - -
081245079409 YA - -
081340771161 - YA -
085242005022 YA - -
085145063371 YA - -
082290115883 YA - -
081341523916 - YA -
085241876004 YA - -

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NAA4PJKF 7503025208760001 DARLIN POMALANGO P

2 P-NAS3PNAU 7503025211940001 NUR FAJRIN DJAFAR P
3 P-NK4ODD5R 7503021801700001 SULEMAN HAMZAH L
4
5
6
7
8
9
10
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN P

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER TOSEL 45 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA

KADER TOSEL 26 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA
KADES TOSEL 50 DESA TOTO SELATAN, KSC. KABILA

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085255234143 YA - -
085256428716 YA - -
085240305119 - YA -

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NTV9VIRD 7503024808730001 MASRA MUHARAM P

2 P-NIXTKVKW 7503025211740001 ASNA MOODUTO P
3 P-NKPSTREQ 7503020512840001 SUMANTO MAKU L
4 P-NKJNGC1D 7503021406810001 ARMAN HAMSAH L
5 P-NLK31ZFF 7503025106770002 HERLIANTI DJAFAR P
6 P-NMJOKEOK 7503026703900002 MERLIN HUNTA P
7 P-NM07F15Z 7503027003720001 SAMSIA TOIYO P
8 P-NN5W6R7J 7503021903700001 DAHLAN ISMAIL L
9 P-NPNOQ4OP 082246627091 ASRIYATI B.BATUDOKA P
10 P-NPKISCAM 7503027105680001 YENI MOHAMAD P
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
 E 0
Total 0
 FORMAT PENCATA
TINGKAT PUSK

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER POOWO BARAT 47 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA

KADER POOWO BARAT 47 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 35 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 39 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADER POOWO BARAT 43 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADER POOWO BARAT 31 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADER POOWO BARAT 49 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADES POOWO BARAT 51 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
KADER POOWO BARAT 28 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 52 DESA POOWO BARAT, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085340440881 YA - -
085244026382 YA - -
085215929365 YA - -
085256522424 - - YA
085347983451 YA - -
085299783033 YA - -
085240721417 YA - -
085240035114 - - YA
082246627091 YA - -
085256325474 - - YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-NCGWHKBC 75030024608710001 GUSTIN HASAN P

2 D-NCHDNVOR 7503024501980001 MASTIN KIAYI P
3 P-NCL2U9MD 7501175910940001 WISA DEWISA BANTENG P
4 P-NCYRQFEB 7503024107980003 YULIANTI HUMALANGGI P
5 P-NEMXOFIQ 7503024204780001 FERNI USMAN P
6 P-NEO66AUB 7503022308770003 YUSUF MOHUNE L
7 P-NFT7B4NN 7503024505730001 NETY SUARDI HASAN P
8 P-NJ6UR2XI 7503020212630001 ABD RAHMAN KARIM L
9 P-NJAMRYKD 7503021610710001 UMRAN MUHARAM L
10 P-NJDGYJ20 7503022812920001 ANNAS MUKHTAR L
11 P-NTIUZRKG 7503025111750001 MARIANI SAID P
12 S-33C58294 7503024912660001 MARNI MUHARAM P
13 P-NQWDVT12 7503025403940001 FERAWATI SULEMAN P
Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER POOWO 49 DESA POOWO, KEC.KABILA

KADER POOWO 22 DESA POOWO, KEC.KABILA
KADER POOWO 26 DESA POOWO, KEC.KABILA
KADER POOWO 23 DESA POOWO, KEC.KABILA
KADER POOWO 43 DESA POOWO, KEC.KABILA
KADER POOWO 43 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 47 DESA POOWO, KEC.KABILA
KEPALA DESA POOWO 56 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 49 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 29 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 55 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 54 DESA POOWO, KEC.KABILA
STAF KANTOR DESA 26 DESA POOWO, KEC.KABILA
***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085299904678 YA - -
081315303774 YA - -
0895615820805 - - YA
082187508809 YA - -
082394488425 YA - -
085298406536 YA - -
082196206922 YA - -
85242886310 YA - -
085211226799 YA - -
085299790595 - - YA
081242454727 - YA -
085298858815 - YA -
082292603335 YA - -

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24000521 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 1-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin