NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 SA3AE5B42 7504046310690001 MARYAM MEN IBRAHIM P GURU SDN 14 KABILA 51

2 W467CFDE6
3 QA812D012
4 SD99CD5F1
5 Q036A3E82
6 Q794D7749
7503026210650001 MURNI UMAR P GURU SDN 15 KABILA 55
7503024507790001 MASPA ALI P GURU SDN 15 KABILA 41
7503024609680001 WARNI HUBU P KEPSEK TK ILOHELUMA 53
7503065411730001 SUKRIANI ABAIDATA P GURU SMP 1 KABILA 47
9171026401700001 NETA MARDJUN P GURU SDN 10 KABILA 51
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

BUNGGALO, TELAGA JAYA 85255995464 YA

PAUWO 81248178824 YA
POOWO 81275677792 YA
TUMBIHE 85341773515 YA
BONGOIME 82199790844 YA
TUMBIHE 85241354820 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 PYXRAL3TO 7503026501710001 MAIMUN LALU P

2 PYYBR2CZE 7503026408700001 INANG HASAN P
3 WCC477708 7571051310630001 UMAR SABA L
4 Q24C50BE6 7503024204780001 FERNI USMAN P
5 Q32B01C09 7501175910940001 WISA DEWISA BANTENG P
6 QA9938946 7503021610710001 UMRAN MUHARAM L
7 QA3240F03 7503024107980003 YULIANTI HUMALANGGI P
8 7503024501980001 MASTIN KIAYI P
9 Q8A407131 7503022308770003 YUSUF MOHUNE L
10 PYZKHE2KB 7503027003670002 ARLIN HUSAIN P
11 TYZDR0B21 7503025505810001 OLIN HASAN P
12 PZ0XZDSFV 7501024107860031 INDRAWATI UMAR P
13 Q5E77DDCD 7503024608710001 GUSTIN HASAN P
14 PZ2GRNGNT 7503024405720001 HASNA AHMAD P
15 TZ4C1WD61 7503025302000001 ELFIRA RADJAK P
16 Q1867776F 7503026703900002 MERLIN HUNTA P
17 Q69ECD6AP 7503027003720001 SAMSIA TOIYO P
18 C6S9BBFE 7503025106770002 HERLIYANTI DJAFAR P
19 QE88440FB 7503025111750001 MARIANI SAID P
20 TZ5YUBLMN 7503026111820003 RAMNAATI ABDULLAH P

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PE
TINGKA

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

KADER OLUHUTA 50 OLUHUTA

KADER OLUHUTA 51 OLUHUTA
KEPALA DESA TALANGO 58 TALUMOLO
KADER POOWO 43 POOWO
KADER POOWO 26 POOWO
APARAT DESA POOWO 49 POOWO
KADER POOWO 23 POOWO
KADER POOWO 23 POOWO
KADER POOWO 40 POOWO
KADER PAUWO 54 PAUWO
KADER DUTOHE 40 DUTOHE
APARAT OLUHUTA 34 OLUHUTA
KADER POOWO 49 POOWO
KADER DUTOHE BARAT 48 DUTOHE BARAT
KADER DUTOHE 21 DUTOHE
KADER POOWO BARAT 31 POOWO BARAT
KADER POOWO BARAT 49 POOWO BARAT
KADER POOWO BARAT 43 POOWO BARAT
APARAT POOWO 45 POOWO
KADER TOTO SELATAN 38 TOTO SELATAN

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

85241565767 YA
82259825688 YA
081340771161 YA
82394488425 YA
895615820805 YA
85211226799 YA
82187508809 YA
81315303774 YA
85298406536 YA
85256568712 YA
82145994227 YA
82292755319 YA
85299904678 YA
81222115645 YA
82259867138 YA
85299783033 YA
85240721817 YA
82347983451 YA
81242454727 YA
85298205466 YA
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21 22 April 2021 24001221 KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin

22 April 2021 24001221 KABILA

22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA

22 April 2021 24001221 KABILA

22 April 2021 24001221 KABILA

22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
22 April 2021 24001221 KABILA
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 Z6ABD9C68 7204074808530000 ELLY DJUNAID P

2 Z12014241 7503027101560000 MASPA DJUNAID P

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

_ 68 TANGGILINGO
_ 64 TANGGILINGO

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

82349800092 YA
85240828042 YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC 22-Apr-21
SINOVAC 22-Apr-21
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin

22-Apr-21 24001221 KABILA

22-Apr-21 24001221 KABILA
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 S9FACOAB4 7503021705830001 AHMAD NANANG KADIR L KEMENTRIAN DESA 37

Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

TILONGKABILA 82145938448 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 SA8705A85 7503024610800001 NURLAILA RAHMAN P STAF 40

Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DULOMO SELATAN 85241568794 YA

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC 22-Apr-21 22-Apr-21 24001221 KABILA

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut