SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Kesehatan No. 24 Tilongkabila
INSTANSI INDUK : Pemerintah Daerah Kabupaten Bone Bolango
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : Yolanda A.Yusuf , SE

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : drg. Deliyana Imelda Katili
2. N I P : 19761023 200604 2012
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina Tkt. I, IV/b
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2017
5. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 23 Oktober 1976
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Lokakarya
RT / RW (Blok) : 003 / 002
Kelurahan : Wongkaditi Barat
Kecamatan : Kota Utara
Kota : Gorontalo
9. TMT Calon Pegawai : 01 April 2006
10. Jenis Kepegawaian : PNSD dpd II
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp 3.754.700
13. Besarnya Penghasilan : 4.641.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV B
17. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kabila, 15 Juni 2020

MENGETAHUI/MENGESAHKAN:
KEPALA PUSKESMAS KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO
PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

Nurdin A. Dali, S.Gz drg. Deliyana Imelda Katili

NIP. 19791227 200604 1 015 NIP. 19761023 200604 2 012
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

NAMA TEMPAT TGL TGL SUAMI PENGHASILAN

NO NIP/NIK PEKERJAAN KET
SUAMI/ISTRI LAHIR PERKAWINAN KE PER BULAN

1 Dr. Irwan, SKM, Sorong, 07 Agustus PNS 19 Februari 2020 1 - -

M.Kes 1972

B. ANAK

DAPAT SUDAH / BELUM

DARI MASIH/
TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS TIDAK
NO ANAK-ANAK SUAMI TIDAK KET
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA
KE SEKOLAH

Tasya Nurhusadah 04 Januari Anak

1 Gorontalo 1 Perempuan Tidak Belum - Sekolah -
Ramadhani Irwan 2001 Kandung

M. Irsyadi 12 Maret Anak

2 Gorontalo 1 Laki-Laki Tidak Belum - Sekolah -
Diwansyah Irwan 2003 Kandung

M. Isad Nur Rizki 28 Februari Anak

3 Gorontalo 1 Laki-Laki Tidak Belum - Sekolah -
Irwan 2007 Kandung

Aisyach Aulia 24 April Anak

4 Gorontalo 1 Perempuan Tidak Belum - Sekolah -
Apriliyani Irwan 2011 Kandung