Form 10 Puskesmas KABILA 08 APRIL 2021

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo
Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin
1 P-RIL7HAKK 750302710798001 Siti Mutiya Abas P Swasta 22

2 S-3BFA2583 7503022051168001 Abdul Talib Husain Tilahunga L Sekret KPU 53
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
Kel. Oluhuta, Kec Kabila ;085241050238 - Ya -

Kel. Pauwo,Kec Kabila 081318371583 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2
Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin
Sinovac Biofarma 8-Apr-21 8-Apr-21 24001221 Kabila

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
Jenis
Kelamin
1 S-4ED21CA6 7503026003720003 Tri Susanti Jasin, S.Pd P Guru SMK Model Botupingge 49
2 S-F66719E6 7571050501670002 Hamzah Tomelo L Guru SDN 8 Kabila 54
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

18-30 0 BPJS PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

Kelompok
Alamat No. Hp

Kel. Botu, Kc, Dumboraya 085256061011 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2

Vaksin Vaksin

Keterangan
Jenis
Kelamin
1 S-AFACD497 7503027101560001 Maspa Djunaid P IRT 64

2 S-3E030740 7204074808530002 Hj. Elly Djunaid P IRT 68
3 S-F9ABAF8C 7503026012610001 Hariati Djunaid, S.Pd P Pensiunan Guru 60
4 P-HDN095BD 7571022510640001 Saiful L Pensiunan Kodim (TNI) 57
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

18-30 0 BPJS PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

Kelompok
Alamat No. Hp
Desa Tanggilingo 085240828042 - Ya -

***Merek Vaksin
A = Sinovac
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2

Vaksin Vaksin
Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila

Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila 08 April 2021 24001221 Kabila
Keterangan
Jenis
Kelamin
1 S-390707EA 7503026010750002 Sri wirtawati Katili P Guru SMP 1 Kabila 46

2 S-4DAC4447 7503064802740001 Rahmiyati Odja p Guru SMP 1 Kabila 47
3 S-9B9F84EC 7503064707690001 Farida Abdullah P Guru SMP 1 Kabila 51
4 S-06265904 7503035104890001 Rahmawaty M. Nemto, S.Pd P Guru SMP 1 Kabila 31
5 P-HDOESU7H 7503031512960001 Moh Gebrilas Daud L Satpol-PP SMP 1 Kbla 25
6 S-505D233E 7503022908660001 Simin Latif Yantu L Tata Usaha SMP 1 Kbla 55
7 S-6B7EE114 7571034703840002 Syamsiah Lambanaung P Guru SMP 1 Kabila 37
8 S-84276BA1 7503025303750001 Rahman Saleh L Guru SMP 1 Kabila 46
9 S-4C17AAEB 7501171305800001 Suhandi Mohune, S.Pd L Guru Almunawarah 41
10 S-F462E591 7503025403770001 Endang A.Kasim P Guru SDN 9 Kabila 44
11 S-D006A869 7503020309690001 Anis D. Tangio L Guru MI Almunawarah 52
12 S-EBBAA46B 7503024802700004 Esta Ahmad Dama P Guru SDN 1 Kabila 51
13 S-AFE09EA7 7571034303660001 Isna Hidiya P Guru SDN 8 Kabila 55
14 S-063DEOB7 7503025611730002 Herlina Ishak P Guru SDN 8 Kabila 47
15 S-CD21DO83 7571057110650002 Asni Arif Arbie P Guru SDN 8 Kabila 55
16 S-5D2FE36B 7503024307870001 Voni Didipu P Guru SDN 8 Kabila 34
17 P-HFJOFKK2 7503066003830001 Lidyawati Habibie P Guru TK Flamboyan 37
18 S-B3652D45 7571027105640001 Dra. Arnita Buhari P Guru SDN 2 Kabila 56
19 S-BFD99460 7503025708730001 Sri Agustin Husin Panani P Guru SDN 2 Kabila 48
20 S-52684ODC 7503025701820001 Rahmawaty Poily, S.Pd P Guru SDN 2 Kabila 39
21 S-158EABB5 7503036410950001 Yunita Mahmud P Guru SDN 2 Kabila 25
22 S-B169DF9A 7503165709830001 Riyanti Kasim P Guru SDN 2 Kabila 37
23 S-D2C767F3 7571036301720001 Rukmin Latif P Guru SDN 9 Kabila 49
24 S-4CFF2EO5 7503065209810001 Riska Bokingo,S.Pd P Guru SDN 2 Kabila 39
25 P-HIGFNUMZ 7501105905960002 Fatmawati Arnol P Guru SDN 9 Kabila 25
26 P-HJ400050 7503026003730001 Ilke Hulukati P Kepsek TK Permata 48
27 S-3941C93F 7503084310930001 Wilaan Djafar P Guru SDN 9 Kabila 27
28 S-959DA91E 7571055705680001 Hartina Hiola P Guru SDN 9 Kabila 52
29 S-17E4B130 7571055106620002 Nety Polontalo, S.Pd P Guru SMP 1 Kabila 58
30 P-HKUR3656 9171026401700001 Neta Mardjun P Guru SDN 10 Kabila 51
31 S-709CF015 7503025205710003 Yukke Ma'ruf, S.Ag P Guru SDN 10 Kabila 49
32 S-55C682F8 7571066811650001 Nafrita Lamuhu P Guru SDN 10 Kabila 55
33 S-7ED09358 7503025707680001 Erni Mustapa P Guru SDN 8 Kabila 53
34 S-E98ID392 7503026801940001 Noer Fajri Rizi P Guru SDN 8 Kabila 27
35 S-236A31BF 7503024411940003 Ferawati Samaun P Guru SDN 1 Kabila 26
36 S-0B90650C 7501055208970001 Dewinta R. Panai P Guru SDN 1 Kabila 23
37 S-13D73AF4 7503024510930003 Sri Dewi Wahyuni Pakana P Guru TK Iloheluma 28
38 S-6391EF56 7571034809830001 Sri Rahayu Lamusu P Guru SDN 8 Kabila 37
39 S-76E49CC6 7501096307890001 Yulianti Tahir, S.Pd.I P Guru SDN 2 Kabila 31
40 S-3A1EC899 7503024305740003 Zulaiha Pakaya P Guru TK Cempaka 47
41 S-6F3649FB 7571046408650001 Raina Dudepo P Guru TK Huyula 55
42 P-HRANT43P 7503025105960001 Maria Ulfa Badrun P Guru TK Huyula 24
43 P-HR06SZDL 7503025701910001 Haryati Ibrahim P Guru TK Permata 30
44 P-HS3EIJ9R 7503026911700001 Elvira Ismail P Guru TK Nusa Indah 50
45 P-HSCVU01Q 7503025402840001 Warni Monoarfa P Guru TK Permata 36
46 P-HUOKDFQQ 7503022210670001 Ronald Abd Rauf L Guru SMP 1 Kota Gorontalo 53
47 S-CADAZD85 7503025605610001 Herni Adam P Guru SDN 4 Kabila 59
48 S-63C43364 7503064907950002 Yulan Kasim P Guru SDN 4 Kabila 26
49 P-HUUMYW74 7503114608720001 Norma Amuda P Guru SDN 4 Kabila 49
50 S-19977E76 7201045105770005 Santy I. Masulili P Guru SDN 4 Kabila 44
51 S-EF8C9852 7503024406930001 Lisnawati Taib P Guru SDN 4 Kabila 27
52 S-C7EOC641 7503025811710001 Fitriyati Ishak P Guru SDN 4 Kabila 49
53 P-HWMAQZ1H 7503024908720001 Alma Popoi P Guru TK Nusa Indah 48
54 S-DIA856DD 7503025806750001 Sarwan Amay P Guru TK Almunawarah 45
55 S-AO542B89 7503066606950001 Fatrawaty Dongio P Guru SDN 2 Kabila 25
56 S-426F1393 7503026810950002 Dewi Shinta Kadir P Guru SMP 2 Kabila 25
57 S-5AID64A3 7571016404740002 Rahmawati Otaya P Guru SMP 2 Kabila 47
58 S-69CB5F0A 7503025101870001 Ratna Monoarfa P Guru SMP 2 Kabila 34
59 S-4FD916CA 7503071510900001 Ahmad Tuna,S.Pd L Guru SMP 2 Kabila 30
60 S-CCC3277B 7503025812750003 Fatra Samon P Paud KB Intan Permata Bunda 44
61 S-E878805C 7503025811720001 Nelly Una P Guru SDN 14 Kabila 48
62 S-03FAA85C 7503026104790003 Sri Wahyuningsih Tangahu P Guru Paud KB Intan P. Bunda 42
63 W-74AEF6C7 7503026706640000 Linda A. Tobuhu P Guru TK Kuntum Mekar Padengo 55
64 W-4A0A35B9D 7571046801710001 Silvia Thaib p Guru SMP 1 Kabila 50
65 W-2b0aab3b 750302500961001 Martha Usman, S.Pd P Guru SMP 1 Kabila 59
69 W-4BB4EBBO 7571055007850005 Preti Adriana Sari P Guru MTS Hubulo 35
71 W-FFACD577 757105670766003 Husna Hidiya P Guru SDN 10 Kabila 54
72 W-8BFD3B5 7503026606700001 Lusiana Nalole P Guru SDN 10 Kabila 50
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

18-30 0 BPJS PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

Kelompok
Alamat No. Hp
Desa Talango 08114384828 - Ya -

Desa Motilango 085342921082 - Ya -
Desa Bongoime 081340616603 - Ya -
Desa Bolodawa 082191498842 - Ya -
Desa Tingkohubu 085244986814 - Ya -
Kelurahan Tamalate 085399066801 - Ya -
Desa Bongoime 081244543837 - Ya -
Kelurahan Heludulaa Selatan 082196999931 - Ya -
Kelurahan Oluhuta Utara 085298638312 - Ya -
Kelurahan Pauwo 085242762369 - Ya -
Kelurahan Oluhuta 085298906192 - Ya -
Kelurahan Dembe Jaya,Kota Utara 085240337565 - Ya -
Desa Talango 081241410372 - Ya -
Kelurahan Tamalate,Kota Timur 085398956670 - Ya -
Kelurahan Tumbihe 085341603172 Ya - -
Desa Iloheluma,Kec Tilongkabila 085240902865 Ya - -
Kelurahan Limba U1, Kota Selatan 085340299736 - Ya -
Kelurahan Padengo 085340994098 - Ya -
Kelurahan Oluhuta Utara 082197205909 - Ya -
Desa Helumo,Kec Suwawa 085394098993 - Ya -
Desa Bulotalangi Barat, Bulango Timur 085298161681 - Ya -
Kelurahan Dembe Jaya,Kota Utara 082393330867 - Ya -
Desa Dulohupa, Kec Telaga 082291790016 Ya - -
Kelurahan Tumbihe 085256447660 - Ya -
Kelurahan Huangobotu, Kec. Kabila Bone 082349040181 Ya - -
Kelurahan Padebuolo, Kota Timur 085240559046 - Ya -
Kelurahan Buluide,Kota Barat 082192230977 - Ya -
Kelurahan Wumialo,Kota Tengah 085298619866 - Ya -
Kelurahan Tumbihe 085242030050 - - Ya
Desa Bongo, Batudaa Pantai 082296484727 - Ya -
Kelurahan Tumbihe, Kabila 082349978245 - Ya -
Kel. Wanggaditi Barat, Kota Utara 081241323106 - Ya -
Desa Diloniyohu, Kec.Boliyohuto 085145015169 - Ya -
Desa Dutohe,Kabila 085266096727 Ya - -
Jln. Palma, Kel. Libuo 085217100404 - Ya -
Desa Poowo, Kabila 085256534216 - Ya -
Kelurahan Pauwo, Kabila 081246702600 - Ya -
Kelurahan Pauwo, Kabila 082290714288 Ya - -
Kelurahan Oluhuta Utara, Kabila 082259224714 - Ya -
Kelurahan Padengo, Kabila 082342395512 - Ya -
Desa Botu, Kec. Tilonggkabila 085298101972 Ya - -
Desa Panggulo, Kec. Suwawa Timur 085399258198 - Ya -
Desa Butu, Kec. Tilonggkabila 085345354526 - Ya -
Desa Poowo, Kabila 0895704901090 - Ya -
Kelurahan Oluhuta, Kabila 082291996932 - Ya -
Desa Dutohe Barat, Kabila 085399638529 - Ya -
Desa Bongopini,Kec. Tilongkabila 085341993005 Ya - -
Desa Dutohe Barat, Kabila 082393227361 Ya - -
Kelurahan Buladu, Kota Barat 085298455947 - Ya -
Desa Dutohe Barat, Kabila 082293037175 - Ya -
Desa Timbuolo, Kec. Botupingge 089616220985 - Ya -
Kel. Tomulobutao Selatan, Dungingi 085298518912 - Ya -
Kel. Tumbihe, Kabila 0852406444000 - Ya -
Kel. Heledulaa Utara, Kota Timur 085289747285 - Ya -
Kel. Moodu,Kota Timur 085395653328 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
Dosis 1 Dosis 2

Vaksin Vaksin

Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila Tidak Bisa
Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila Tunda
08 April 2021 24001221 Kabila
08 April 2021 24001221 Kabila
08 April 2021 24001221 Kabila
08 April 2021 24001221 Kabila
08 April 2021 24001221 Kabila
08 April 2021 24001221 Kabila
Keterangan

Form 10 Puskesmas KABILA 08 APRIL 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 10 Puskesmas KABILA 08 APRIL 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

1 P-RIL7HAKK 750302710798001 Siti Mutiya Abas P Swasta 22

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kel. Oluhuta, Kec Kabila ;085241050238 - Ya -

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 8-Apr-21 8-Apr-21 24001221 Kabila

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kel. Pauwo,Kec Kabila 085256781167 - Ya -

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 8-Apr-21 8-Apr-21 24001221 Kabila

1 S-AFACD497 7503027101560001 Maspa Djunaid P IRT 64

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Desa Tanggilingo 085240828042 - Ya -

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila

1 S-390707EA 7503026010750002 Sri wirtawati Katili P Guru SMP 1 Kabila 46

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Desa Talango 08114384828 - Ya -

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

Sinovac Biofarma 25 Maret 2021 25 Maret 2021 24001221 Kabila

Anda mungkin juga menyukai