Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 : RS MARYAM CITRA MEDIKA
: TAKALAR
: SULAWESI SELATAN

NIK

7371130912750009

7305044911880001

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
 Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

L 1
Dedi Wahyudi, ST

Reskiwati P 1

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
2 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
2 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
2 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
2
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

45 31-45

32 31-45
0
2
0
2

2
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

JL rutan No.78, Makassar

Bontosunggu, Takalar
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081342521326 YA

085785226991 YA
aan
2
0
0
0
0
2
a' pada kolom yang sesuai) Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Non Anggota
Vaksinasi

1 5/2/2021 5/2/2021

1 5/2/2021 5/2/2021
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

202009009

202009009
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

divaksin

divaksin