LEMBAR PENCATATAN

HASIL VAKSINASI PENCANANGAN DI KABUPATEN SITUBONDO

TAHUN 2021

Tempat : Kabuapten : Situbondo

Tanggal : Propinsi : Jawa Timur

No. Registrasi/No Jenis Umur/Tgl Lahir

No NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Alamat No. Hp
Tiket Kelamin

10

11

12

Keterangan B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: C = Administrator Pemerintahan
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan D = Lainnya E = Tidak Bekerja
 Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang Keterangan
sesuai) Dosis I Dosis 2 (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Tanggal
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Pemberian Pemberian
Vaksinasi No. Batch Vaksinasi No. Batch

10

11

12