FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT indorama Polychem
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1/27/2023

No Kartu BPJS
No JENIS MUTASI KETERANGAN
Kesehatan

1 2 3 4

1 0001518348993 CERAI ISTRI BPK SEPTIAN PURNAMA

2 0002201812514 CERAI ISTRI BPK IIN SAMSURIJAL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 PESERTA SUDAH PUNYA KARTU BPJS

Kode HubKel

1 = Peserta
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5=
Tambahan

5 6 7 8

3214031811150007 3214034309920002 TIA SEPTIANTY DWI UTAMI 3

3214111306160001 3214045309950001 SITI MARIAM 3

 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal

1=L 1=B,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

9 10 11 12 13

PURWAKARTA 9/3/1992 2 1 KP. BUNDER

PURWAKARTA 9/13/1995 2 1 KP. PILAR

 Kode
Kode Kode Desa
RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

14 15 16 17 18 19 20

008 003 41152 1597 Jatiluhur 00011 BUNDER

010 004 41164 Bojong SUKAMANAH

 Kode Nomor
Nama Faskes
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon
Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

21 22 23 24 25

1013U050 KLINIK RAFINA MEDIKA CENTER

KLINIK BHAKTI MULYA

 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No.
Email NIP Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) Nama NPWP
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

26 27 31 32 33 34 35 36

210280 1/1/2015 2751550 1

210348 1/1/2015 2110000 1

 No
Passport

37