FORM MUTASI DATA PESERTA PESERTA SUDAH PUNYA KAR

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT. INDORAMA POLESTER
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
8/24/2023

Tgl Aktif
No Kartu BPJS
No JENIS MUTASI Berlaku No KK
Kesehatan
Mutasi

1 2 3 4 5
1 0002247752463 PINDAH KLINIK 23/8/23 3217012604180011
2 0001663293104 PINDAH KLINIK 23/8/23 3217012604180011
3 0002461001894 PINDAH KLINIK 23/8/23 3217012604180011
4 0003044961966 PINDAH KLINIK 23/8/23 3217012604180011
5 0003512835336 PINDAH KLINIK 23/8/23 3217012604180011
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
PESERTA SUDAH PUNYA KARTU BPJS

Kode HubKel Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
Tempat Lahir
4 = Anak
5=
Tambahan

6 7 8 9

3273141408920002 AGIT KHIDIR 1 BANDUNG

3217016008910005 NUNI NURJANAH 3 BANDUNG
3217010306180001 DAWUD ZAKIR SARFARAZ 4 BANDUNG BARAT
3217011807200003 IDRIS ABDULHALIM MASSAJID 4 BANDUNG BARAT
3217015411220000 SAHLA AABIDA TAQIYYAH 4 BANDUNG BARAT
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW

1=B,
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15

8/14/1992 1 2 KP. CIHIDEUNG GUDANG NO. 98 001 002

8/20/1991 2 2 KP. CIHIDEUNG GUDANG NO. 98 001 002
6/3/2018 1 1 KP. CIHIDEUNG GUDANG NO. 98 001 002
18/07/2020 1 1 KP. CIHIDEUNG GUDANG NO. 98 001 002
11/14/2022 2 1 KP. CIHIDEUNG GUDANG NO. 98 001 002
 Kode
Kode Kode Desa
Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)

16 17 18 19 20 21

40391 GUDANGKAHURIPAN LEMBANG

40391 GUDANGKAHURIPAN LEMBANG
40391 GUDANGKAHURIPAN LEMBANG
40391 GUDANGKAHURIPAN LEMBANG
40391 GUDANGKAHURIPAN LEMBANG
 Kode Nomor
Nama Faskes
Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email
Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

22 23 24 25 26

KLINIK TAZAKA
KLINIK TAZAKA
KLINIK TAZAKA
KLINIK TAZAKA
KLINIK TAZAKA
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No
NIP Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Nama Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

27 31 32 33 34 35 36 37

103770 8/30/2022 4810600 1

103770 8/30/2022 4810600 1
103770 8/30/2022 4810600 1
103770 8/30/2022 4810600 1
103770 3/15/2023 4810600 1