NAMA BADAN USAH

PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Penambahan Peserta

NO NAMA NO KARTU * NIK

1 2 3 4
3 NALA SUMARNA 3208041606920004
6
7
8

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit), Utk yg belum pernah terdaftar silahkan dikosongkan
4 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
5 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
6 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
7 : Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
8 : Jenis Kelamin /Laki-Laki; Perempuan
9 : Alamat, Cukup Jelas
10 : Jabatan, Cukup Jelas
11 : Upah : (Gajipokok + Tunjangan Tetap)
12 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
13 : Nomor HP, Cukup Jelas
14 : Keterangan, Cukup Jelas
 NO KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
5 6 7 8
3208042003200002 KUNINGAN 6/16/1992 LAKI-LAKI

n dikosongkan
 ALAMAT
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
9
DUSUN BABAKAN 6 2 LEBAKHERANG CIWARU KUNINGAN
 JABATAN UPAH FASKES (Puskesmas/Klinik
Pratama/Dokter Keluarga)
10 11 12
GURU 950000 CIWARU
 #contohrekap

No HP KET
13 14
085217744661 MENAMBAH PESERTA /Belum aktif
 NAMA BADAN USAHA
SMK SWADAYA
: PUI KUNINGAN
KODE BU (0232)8910400
:
UTK TMT : 9/18/2021
JENIS MUTASI Penambahan
: Anggota Kelg

NO NAMA NIK NO KK TEMPAT LAHIR

1 2 3 4 5
1 JUJU JUARSIH 3208255301930001 3208042003200002 KUNINGAN
2 ADZKIYA SIENNA CLARABE3208046105200001 3208042003200002 KUNINGAN
3 PARAMITHA AUXILLIA PUTR3208135109170002 3208132705110000 KUNINGAN
4 SYAOLA SAHNAZ ALBAHJA 3208324407170001 3208324407170001 KUNINGAN

2 : Nama, Cukup Jelas

nduk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
mor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Tempat Lahir, Cukup Jelas
Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 :Alamat, Cukup Jelas
Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
n Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
enis Kelamin (Laki-Laki/Perempuan)
 11 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
or Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
3 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
14 : Nomor HP, Cukup Jelas
15 : Keterangan, Cukup Jelas
 ALAMAT
TANGGAL LAHIR
Jalan RT RW DESA/KELURAHAN
6 7
1/13/1993 DUSUN BABAKAN 6 2 LEBAKHERANG
5/21/2020 DUSUN BABAKAN 6 2 LEBAKHERANG
11/9/2017 DUSUN CANTILAN 4 2 LINGGAMEKAR
4/7/2017 DUSUN 04 15 4 TIMBANG
AMAT
NO KARTU * HUBUNGAN KELG JENIS KELAMIN
KECAMATAN KOTA/KABUPATEN
7 8 9 10
CIWARU KUNINGAN 3208255301930001 ISTERI PEREMPUAN
CIWARU KUNINGAN 32080461052000001 ANAK PEREMPUAN
CILIMUS KUNINGAN 3208132705110002 ANAK PEREMPUAN
CIGANDAMEKAR KUNINGAN 0002290763237 ANAK PEREMPUAN
 FASKES (Puskesmas/Klinik
NAMA PEKERJA NO KARTU PEKERJA Nomor HP
Pratama/Dokter Keluarga)
11 12 13 14
NALA SUMARNA 3208041606920004 CIWARU 085217744661
NALA SUMARNA 3208041606920004 CIWARU 085217744661
IDING ZAENAL ABIDI0002228051385 LINGGARJATI 082219080505
LIS NURKHOLISOH 0001270968805 CIGANDAMEKAR 085294036494
#contohrekap

KET

15
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA/TADI NYA DARI PESERTA SEKARANG PINDAH KE ANGGOTA
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA/TADI NYA DARI PESERTA SEKARANG PINDAH KE ANGGOTA
DAH KE ANGGOTA
DAH KE ANGGOTA
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
JENIS MUTASI CETAK KARTU PESERTA

NO NAMA NIK NO KK NO KARTU *

1 2 3 4 5
1 XYZ 1234567891011121 1234567891011122 0001234567891
2 EFG 1234567891011122 1234567891011122 0001234567892

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
6 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
7 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
9 : Keterangan, Cukup Jelas
 #contohrekap

HUBUNGAN KELG KET

6 9
PESERTA
CONTOH
ISTERI
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Update Data

NO NAMA NIK NO KK
1 2 3 4
1 HIJI 327400000000016 321200000000016
2 TILU 327400000000019 321500000000021

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5: Tempat Lahir, Cukup Jelas
6: Tanggal Lahir diisi DD/MM/YYYY
7 : Alamat, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
9 : Faslitas Keseahtan TK I terbaru jika perubahan faskes
10 : Jenis Rubah Data diisi dengan
ALAMAT
NAMA
TANGGAL LAHIR
Faskes Tingkat 1
NOMOR HP
JENIS KELAMIN
 TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
Jalan
5 6 7
CIREBON 7/15/1990 LAKI-LAKI Jl. Heigh Court Blok C
CIREBON 2/1/2000 PEREMPUAN Jl. Heigh Court Blok C
 ALAMAT
RT RW DESA/KELURAHAN KECAMATAN
8
1 1 Nort Geelong Geelong
2 2 Nort Geelong Geelong
 #contohrekap

Jenis Rubah
NO KARTU * Faskes Terbaru Nomor HP
KOTA/KABUPATEN Data
9 10 11 12
Melbourne 0001234567895 TANGGAL LAHIR
Melbourne 0001234567896 PUSKESMAS CBA Faskes Tingkat 1