FORMULIR MUTASI DATA PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAAN
TANGGAL REGISTRASI
NOMOR PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No Kartu BPJS
No
Kesehatan

1 2
1 0003083791623
2
3
4
TASI DATA PESERTA

SI/BADAN/PERUSAHAAN
ACCOUNT
EMBAYARAAN
TRASI

GAN

Jenis
Mutasi

3
 TUNAS MEKAR MANDIRI JAYA .PT
8888890001300812
BANK BJB / ALFAMART

No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

4 5 6
3213232612180004 3214090407900001 MOHAMAD YASIN
3213232612180004 3213236507920003 HUMAEROH
3213232612180004 3213230912120001 MUHAMAD AZMI ALI YASIN
3213232612180004 3213231910160003 MUHAMAD SHAKIEL ALI YASIN
 Jenis Status
P/I/S/A/T Tanggal Lahir
Kelamin Kawin

0=TD
1=Laki
1=B,
P/I/S/A/T Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Perem
2=K,
puan
3=C

7 8 9 10 11
1 PURWAKARTA 08-03-1988 1 2
3 SUBANG 25-07-1992 2 2
4 SUBANG 09-05-2012 1 1
4 SUBANG 19-10-2016 1 1
 Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan
Pos Kecamatan

12 13 14 15 16 17
KP. SELAAWI 01 01 41282 SERANGPANJANG
KP. SELAAWI 01 01 41282 SERANGPANJANG
KP. SELAAWI 01 01 41282 SERANGPANJANG
KP. SELAAWI 01 01 41282 SERANGPANJANG
Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk. 1 Nama Faskes Tk. 1

18 19 20 21
3213 CIPANCAR WANAYASA
3213 CIPANCAR WANAYASA
3213 CIPANCAR WANAYASA
3213 CIPANCAR WANAYASA
 Kode
Nama
Faskes Nomor Telepon
Faskes Email NPP
Dokter Peserta
Dokter Gigi
Gigi

22 23 24 25 26
082124313276 yasinthea08@gmail.com
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan
1=Tetap,
1=Kelas I, TMT Kerja Gaji Pokok +
2=Kontrak,
Jabatan 2=Kelas (Kary. Tunj. Tetap
3=Paruh 1=WNI,
II, Aktif) (Kary. Aktif)
waktu 2=WNA
3=Kelas
4=Penerima
III
Pensiun
27 28 29 30 31 32
PENGAWAS 1 1 AKTIF 4,173,568,61 1
 Asuransi Lainnya

No. No.
Nama NPWP Passport
No. Polis
Asuransi

33 34 35 36