FORM PENDAFTARAN BPJS KESEHATAN

Pegawai

No Kartu Keluarga :3601342203190011

No Induk Kependudukan (NIK) :3602142112870003

Nama Lengkap (sesuai KK) : DENI FERDIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : LEBAK 21 DESEMBER 2023

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat Tinggal : PURI ANUGRAH PRATAMA BLOK 1 NO5

RT : 009

RW : 009

Kode Pos : 009

Nama Kecamatan : MAJASARI

Nama Desa : SARUNI

Kode Faskes TK.1 : 0219B007

Nama Faskes TK.1 : KLINIK MULYAJATI

No Telpon : 089638615507
Email : denscullun@gmail.com
NPWP 712973643419000
No BPJS Kesehatan : 0001665053954
bila sudah terdaftar BPJS Kesehatan

Istri / Suami

No Induk Kependudukan (NIK) :3601340107900131.

Nama Lengkap (sesuai KK) :EEM MUHAEMAH

Tempat Tanggal Lahir :PANDEGLANG

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Kode Faskes TK.1 :0219B007

Nama Faskes TK.1 : KLINIK MULYA JATI

No BPJS Kesehatan : 0000206778576
bila sudah terdaftar BPJS Kesehatan

Anak 1
No Induk Kependudukan (NIK) :3601341307190003

Nama Lengkap (sesuai KK) : AHMAD GUNADHYA PRABASWARA

Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Kode Faskes TK.1 : 0219B007

Nama Faskes TK.1 : KLINIK MULYAJATI

No BPJS Kesehatan : 0002887436553
bila sudah terdaftar BPJS Kesehatan

Anak 2

No Induk Kependudukan (NIK) :

Nama Lengkap (sesuai KK) : ……………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Kode Faskes TK.1 : ……………………………………………………………………………………….

Nama Faskes TK.1 : ……………………………………………………………………………………….

No BPJS Kesehatan : ……………………………………………………………………………………….
bila sudah terdaftar BPJS Kesehatan

Anak 3

No Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………………….

Nama Lengkap (sesuai KK) : ……………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Kode Faskes TK.1 : ……………………………………………………………………………………….

Nama Faskes TK.1 : ……………………………………………………………………………………….

No BPJS Kesehatan : ……………………………………………………………………………………….

bila sudah terdaftar BPJS Kesehatan

Jakarta, 01 November 2021

* Semua data wajib diisi lengkap
* KK harus sudah gabung (suami, istri dan anak)

(Tanda-tangan & Nama Jelas)

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW

1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
3=C

6 7 8 9 10 11 12
Kode Kode Kode Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I

13 14 15 16 17 18 19
 Status Kelas Rawat

Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap,

Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

20 21 22 23 24 25 26 27
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + No. No

Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) Nama NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

28 29 30 31 32 33 34