I.

Berangkat dari : Bawaslu Kab Pandeglang

(Tempat Kedudukan)
ke : Panwaslu Kecamatan Majasari
Pada Tanggal : 02 Mei 2023

KOORDINATOR SEKRETARIAT
BAWASLU KAB. PANDEGLANG

H. Ade Wawan D, S.E, M.M

Penata
NIP. 197402182008011004

II. Tiba di : Panwaslu Majasari Berangkat dari ke : Panwaslu Kec. Majasari

Pada Tanggal : 02 Mei 2023 : Bawaslu Kab. Pandeglang
Kepala : Pada Tanggal : 02 Mei 2023
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

VI. Tiba di :
(Tempat Kedudukan) Pada Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Tanggal : singkatnya.
Kepala

VII. Keterangan :

Pejabat Yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Ade Wawan D, S.E, M.M

Penata
NIP. 197402182008011004