YAYASAN GUNADHYA PRABASWARA INSAN

(YGPI)
RAUDHATUL ATHFAL(RA) ASSALAM MAJASARI
Alamat : Kp. Jeungjing RT. 003 RW. 06 Kel. Pagerbatu Kec. Majasari Kab. Pandeglang - Banten 42215
E-Mail: yayasangunadhya@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Kepala Raudhatul Athfal :

2. Nama/NIP pegawai yang diberi perintah

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP.No. 6 Th. 1977 b.
b. Jabatan c.
c. Instansi
d.
d. Gaji Pokok
e. Dinas
e. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :

7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 16 maret 2023
c. Tanggal harus kembali c. 16 maret 2023

8 Pengikut Hubungan Dinas / Keterangan

1.

2.

3.
4.

9. Pembebanan Anggaran a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Pandeglang
Pada Tanggal : 16 maret 2023

Kepala Raufhatul Athfal,

EEM MUHAEMAH,S.Pd
NIP.
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :

Kepala Raudhatul Athfal

EEM MUHAEMAH,S.Pd
NIP. -

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

( ………………………………………………) ( ………………………………………………)
NIP. NIP.

IV. Telah tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut benar dilakukan atas perintahdan semata-mata
kedudukan) : ........................................... untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Raudhatul Athfal Kepala Raudhatul Athfal

NIP. - NIP. -
V. Catatan Lain-lain :

VI. PERHATIAN :
Kepala Madrasah yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Kepala
Madrasah yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya (angka 8)
lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30-4-74 No. B296/MK/I/4/74.