Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Jamkesda Karo 2020

    Diunggah oleh

    Tinton Bastanta
    27 tayangan7 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdiri dari identitas peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap dan data lain seperti jenis kelamin, status perkawinan, tempat dan tanggal lahir. Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan untuk mendaftarkan peserta baru.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMAT JAMKESDA KARO 2020

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdiri dari identitas peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap dan data lain seperti jenis kelamin, status perkawinan, tempat dan tanggal lahir. Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan untuk mendaftarkan peserta baru.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan7 halaman

    Format Jamkesda Karo 2020

    Diunggah oleh

    Tinton Bastanta
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan peserta program jaminan kesehatan nasional. Terdiri dari identitas peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap dan data lain seperti jenis kelamin, status perkawinan, tempat dan tanggal lahir. Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan untuk mendaftarkan peserta baru.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    FORM MIGRASI PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

    1 2 3 4
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan
    diisi oleh BPJS Kesehatan

    PISAT Tgl Lahir

    1=
    Peserta
    2=
    Suami
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
    4 = Anak
    5=
    Tambaha
    n

    5 6 7
    Jenis Status
    Kelamin Kawin

    Kode
    0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kecam Nama Kecamatan Kode
    1=B, Pos atan Desa
    1=L 2=P
    2=K,
    3=C

    8 9 10 11 12 13 14 15 16
    Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I KETERANGAN

    17 18 19

    Kabanjahe, 29 Juni 2020


    KEPALA DINAS KESEHATAN
    KABUPATEN KARO
    drg. IRNA S. MELIALA,M.Kes
    NIP.19640323 199103 2 003

    Anda mungkin juga menyukai