Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format 34 BU

    Diunggah oleh

    Ari Sakti
    34 tayangan7 halaman
    Dokumen tersebut berisi format registrasi peserta program jaminan kesehatan yang mencakup informasi pribadi peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap, jenis dan status kelamin, status perkawinan, tanggal dan tempat lahir, alamat tempat tinggal, data fasilitas kesehatan terdekat, status pekerjaan, kewarganegaraan, kelas pelayanan rawat, asuransi lainnya, dan informasi kontak.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi format registrasi peserta program jaminan kesehatan yang mencakup informasi pribadi peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap, jenis dan status kelamin, status perkawinan, tanggal dan tempat lahir, alamat tempat tinggal, data fasilitas kesehatan terdekat, status pekerjaan, kewarganegaraan, kelas pelayanan rawat, asuransi lainnya, dan informasi kontak.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    34 tayangan7 halaman

    Format 34 BU

    Diunggah oleh

    Ari Sakti
    Dokumen tersebut berisi format registrasi peserta program jaminan kesehatan yang mencakup informasi pribadi peserta seperti nomor KK, NIK, nama lengkap, jenis dan status kelamin, status perkawinan, tanggal dan tempat lahir, alamat tempat tinggal, data fasilitas kesehatan terdekat, status pekerjaan, kewarganegaraan, kelas pelayanan rawat, asuransi lainnya, dan informasi kontak.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    FORM MIGRASI PESERTA

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :

    No

    No KK

    NIK/KITAS/KITAP

    Nama Lengkap

    HUBKEL

    Jenis
    Kelami Status Kawin
    n

    Tgl Lahir

    1=P
    2=S
    3=I
    4=A
    5=T

    Tempat Lahir

    dd/mm/yyyy

    1=L
    2=P

    1 = Belum Kawin
    2 = Kawin
    3 = Cerai

    Alamat Tempat Tinggal

    RT

    RW

    10

    11

    12

    Kode
    Kecamat
    Kode Pos
    an (diisi
    petugas)

    13

    14

    Nama Kecamatan

    Kode Desa
    (diisi
    petugas)

    Nama Desa

    15

    16

    17

    Kode
    Faskes Tk.I
    Nama Faskes Tk.I
    (diisi
    petugas)

    18

    19

    Status
    Kode
    Faskes
    Dokter
    Gigi

    20

    Nama
    Nomor
    Faskes
    Telepon
    Dokter Gigi Peserta

    21

    22

    Email

    NPP

    Jabatan

    1=Tetap,
    2=Kontrak,
    3=Paruh
    waktu
    4=Penerima
    Pensiun

    23

    24

    25

    26

    Kewarga
    Negaraan

    Kelas Rawat
    TMT
    Pelayanan
    1=Kelas I,
    2=Kelas II,
    3=Kelas III

    27

    28

    Gaji Pokok
    + Tunj.
    Tetap
    (Kary.
    Aktif)
    1=WNI,
    2=WNA

    29

    30

    Asuransi Lainnya

    No. Polis

    Nama Asuransi

    31

    32

    No.
    No Passport
    NPWP

    33

    34

    Anda mungkin juga menyukai