FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

Formulir 1B
PEKERJA PENERIMA UPAH (BADAN PPU Badan Usaha
USAHA)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
* Nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan

I. Identitas Peserta Verifikasi

1 Nomor Kartu Keluarga
2 NIK/ KITAS/ KITAP
3 Nama Lengkap
4 Jenis Kelamin 1 = Laki-laki, 2=Perempuan Agama
5 Tempat Lahir
1=Kawin, 2=Belum Kawin,
6 Tanggal Lahir - - Status Pernikahan
3=Janda, 4=Duda
7 Nomor Handphone Golongan
8 Alamat email
9 Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan RT/RW
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi Kode Pos
10 Nomor NPWP
II. Identitas Pekerjaan
1 Nama Badan Usaha
Kode BU
2 NIP/NoPeg/NPP
3 Gaji Pokok dan Tunjangan Rp
4 TMT Kerja - - Status Pegawai 1=Tetap 2=Kontrak 3=Paruh
5 Faskes Tingkat I Kode
IV. Anggota Keluarga
1. Nama Suami/Istri :
1 NIK/ KITAS/ KITAP
2 Nomor BPJS
3 Tempat Lahir, Tgl Lahir
4 Nomor Telepon
5 Nama Faskes Tingkat
1. Nama Anak I :
1 NIK/ KITAS/ KITAP
2 Nomor BPJS
3 Tempat Lahir, Tgl Lahir
4 Nomor Telepon
5 Nama Faskes Tingkat
2. Nama Anak II :
1 NIK/ KITAS/ KITAP
2 Nomor BPJS
3 Tempat Lahir, Tgl Lahir
4 Nomor Telepon
5 Nama Faskes Tingkat
3. Nama Anak III :
1 NIK / KITAS / KITAP
2 Nomor BPJS
3 Tempat Lahir, Tgl Lahir
4 Nomor Telepon
5 Nama Faskes Tingkat Kode Faskes
Persetujuan (Informed Consent )
1 Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang
mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan
2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan,
3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan.
4 Menjaga identitas peserta (Kartu BPJS Kesehatan atau e ID) agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak
5 Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan
6 Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, susunan
keluarga/jumlah peserta, dan anggota keluarga tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 30 (tiga puluh)
7 Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah
diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang terkena musibah.
8 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil
pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial.
Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan
……,…..………… 20.....
………..,…
Tanda Tangan Peserta

(…...…………………………….)