FORMULIR PENGKINIAN

PROGRAM ANUITAS PESERTA KO

1. FORMULIR PENGKINIAN DATA WAJIB DIISI OLEH PENERIMA MANFAAT DENGAN HURUF KAPITAL ATA
2. JIKA TERJADI KESALAHAN PENULISAN, HARAP DICORET DAN DITANDATANGANI PADA SISI KANAN DA

A. DATA PERUSAHAAN (PEMBERI KERJA) DAN PESERTA PENSIUNAN

Nama Perusahaan (asal Pemberi Kerja) :
Nama Pensiunan Peserta :
Nomor Induk Pegawai / Nomor Sertifikat :
Tanggal Pensiun :

B. DATA PENERIMA MANFAAT DAN PIHAK YANG BERHAK (isi, beri tanda √ dan
I Data Penerima Manfaat :
1 Status Penerima Manfaat : Pensiun Peserta
2 Nama Penerima Manfaat :
3 Tempat / Tanggal Lahir :
4 Keadaan : Hidup
II Data Isteri / Suami Pensiunan Peserta (abaikan jika status pemerima ma
1 Nama Isteri / Suami :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Keadaan : Hidup
III Data Anak / Yatim Piatu (anak dari Pensiunan Peserta yang masih hidup
1 Nama Anak / Yatim Piatu :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Status : Belum Menikah / Sudah

Page 1 of 15
 Belum Bekerja / Sudah B
1 Nama Anak / Yatim Piatu :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Status : Belum Menikah / Sudah
Belum Bekerja / Sudah B
1 Nama Anak / Yatim Piatu :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Status : Belum Menikah / Sudah
Belum Bekerja / Sudah B
C. DATA ALAMAT KORESPONDENSI DAN NOMOR REKENING (isi sesuai dengan
IV Alamat Korespondensi : : T
1 Alamat Domisili : T

Kota / Propinsi :
2 Telepon dan Email : Telepon (R) :
Email :

V Data Rekening Penerima Manfaat (Rekening bank harus atas nama Pene
1 Nomor Rekening : T
2 Bank : T
3 Kantor Cabang : T
4 Nama Pemilik Rekening : T

PERNYATAAN PEMEGANG POLIS

Dengan ini saya menyatakan seluruh data yang tertera pada formulir ini beserta
untuk melakukan dokumentasi dan pengkinian data sesuai ketentuan pengelo
ketidakbenaran dalam pernyataan informasi ini, maka saya bersedia menerima seg

BERI TANDA √ DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN :

Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor)

Copy Kartu Keluarga
Copy Bukti Nomor Rekening

Page 2 of 15
Copy Bukti Nomor Rekening
Copy Akta Nikah/Cerai
Copy Akta Kematian
Surat Keterangan Domisili yang dilegalisir pemerintah setempat
Surat Keterangan masih sekolah/ belum berpenghasilan dari pejabat berwenang

Page 3 of 15
 KETENTUAN PENGKINIAN DATA D
PROGRAM ANUITAS PT

A. Kewajiban Memberikan Keterangan / Pelaporan :

(1) Penerima Manfaat Anuitas ataupun ahli waris yang mempunyai hak atas atas manfaat Po
tertulis disertai bukti dokumen yang diperlukan oleh Asuransi Jiwasraya.
(2) Setiap Penerima Manfaat Anuitas ataupun ahli waris berkewajiban memberitahukan seca
pembayaran manfaat dan alamat korespondensi sebagaimana butir B dalam waktu 1 (sat
(3) Perubahan susunan keluarga yang diakibatkan karena Penerima Manfaat Anuitas (Pensiu
mengganti susunan keluarga yang telah terdaftar sebelumnya di Perusahaan (asal Pembe
(4) Akibat - akibat yang berdampak terhadap hak atas Manfaat Anuitas yang timbul karena P
tanggung jawab Penerima Manfaat Anuitas.

B. Bukti Dokumen Pendukung Pelaporan Perubahan Data :

(1) Perubahan Alamat Korespondensi :
a. Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
b. Surat Keterangan Domisili yang dilegalisir pemerintah setempat (apabila alamat kores
(2) Perubahan Nomor Rekening Penerima Manfaat :
- Copy Bukti Nomor Rekening (diwajibkan atas nama Penerima Manfaat)
(3) Perubahan susunan keluarga yang tidak mempengaruhi status hak Penerima Manfaat An
- Copy Akta Cerai (Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta bercerai d
(4) Perubahan susunan keluarga yang mempengaruhi status hak Penerima Manfaat Anuitas
a. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Dud
- Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda)
- Copy Bukti Nomor Rekening Penerima Manfaat (Janda/Duda atau Anak / Yatim Piatu
b. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Janda/Duda menikah lagi :
- Surat Keterangan Waris yang dilegalisir pemerintah setempat
- Copy Bukti Nomor Rekening Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu
c. Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Anak / Yatim Piatu telah dewasa/m
- Surat yang menginformasikan bahwa Anak / Yatim Piatu telah menikah/bekerja
- Copy Bukti Nomor Rekening Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu lainnya ya

Page 4 of 15
C. Mekanisme Pengkinian Data :
(1) Untuk diperolehnya kepastian validitas, kebenaran dan akurasi data Pensiunan dan Pene
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
(2) Asuransi Jiwasraya akan mengirimkan formulir pengkinian data kepada Penerima Manfa
(3) Sehubungan dengan ketentuan mekanisme pengkinian data ini, setiap Penerima Manfaat
a. Copy Kartu Keluarga,
b. Surat Keterangan Domisili yang dilegalisir pemerintah setempat, dan
c. Surat Keterangan masih sekolah / belum berpenghasilan dari pejabat berwenang (apab
(4) Dalam hal Penerima Manfaat Anuitas tidak mengembalikan formulir pengkinian data kep
Asuransi Jiwasraya akan menghentikan untuk sementara waktu pembayaran Manfaat An
Anuitas perihal pengkinian data ini. Asuransi Jiwasraya akan membayarkan seluruh hak y
(5) Penerima Manfaat Anuitas wajib menyampaikan formulir pengkinian data secara langsun

Page 5 of 15
 INIAN DATA PENERIMA MANFAAT ANUITAS
TA KORPORASI PT ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO)

PITAL ATAU DICORET (APABILA PERLU) .

KANAN DATA YANG DIKOREKSI.

da √ dan coret yang tidak sesuai *) , keadaan sebenarnya saat pengkinian data)

serta Pensiun Janda/Duda Pensiun Anak/Yatim Piatu Pensiu

Meninggal dunia per .....................................

rima manfaat pensiun anak/yatim piatu) :

Meninggal dunia per ..................................... Cerai per .......................

h hidup dan berhak) :

Sudah Menikah *)

Page 6 of 15
Sudah Bekerja *)

Sudah Menikah *)
Sudah Bekerja *)

Sudah Menikah *)
Sudah Bekerja *)
dengan pengkinian yang diinginkan)
Tidak
Tidak

Kode Pos :
Hand Phone :

ma Penerima Manfaat )
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

beserta dokumen yang dilampirkan adalah benar. Saya memberikan persetujuan kepa
pengelolaan Program Anuitas sebagaimana halaman 2 formulir ini. Apabila di kem
rima segala konsekuensi yang timbul dari ketidakbenaran tersebut.

Tempat : Tanggal :

Materai Rp. 6000

Page 7 of 15
 Duda

(Tanda Tangan dan Nama Jelas Penerima Manfaat)

Page 8 of 15
ATA DAN KEWAJIBAN PELAPORAN PERUBAHAN DATA
TAS PT ASURANSI JIWASRAYA (PERSERO)

anfaat Pogram Anuitas dan akan mempergunakan haknya tersebut, diwajibkan memberikan keterang

ukan secara tertulis langsung kepada Asuransi Jiwasraya tentang setiap perubahan susunan keluarga
ktu 1 (satu) bulan setelah terjadinya perubahan dimaksud.
as (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda) menikah dan/atau mempunyai anak lagi, tidak da
al Pemberi Kerja) dan/ atau Asuransi Jiwasraya.
karena Penerima Manfaat tidak memenuhi kewajiban-kewajiban atau lalai terhadap ketentuan ini, se

mat korespondensi baru tidak sama dengan alamat Identitas Diri).

anfaat Anuitas :
bercerai dengan Isteri/Suami)
Anuitas :
anda/Duda meninggal dunia :

tim Piatu)

dewasa/menikah/bekerja :

ainnya yang masih berhak

Page 9 of 15
dan Penerima Manfaat Anuitas, maka Asuransi Jiwasraya akan melakukan pengkinian data Penerima

ma Manfaat Anuitas.
a Manfaat Anuitas diwajibkan mengembalikan formulir pengkinian data dengan dilengkapi bukti doku

ang (apabila status Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu).

n data kepada Asuransi Jiwasraya dalam jangka waktu 4 (empat) bulan sejak formulir pengkinian data
anfaat Anuitas kepada Penerima Manfaat Anuitas sampai dengan adanya konfirmasi lebih lanjut dari P
uruh hak yang seharusnya diterima Pemerima Manfaat Anuitas setelah pengkinian data dilakukan.
ra langsung melalui kantor Asuransi Jiwasraya yang terdekat setiap 3 (tiga) tahun sekali.

Page 10 of 15
ANUITAS
RAYA (PERSERO)

enarnya saat pengkinian data)

Pensiun Lainnya

Cerai per .....................................

Page 11 of 15
Saya memberikan persetujuan kepada Asuransi Jiwasraya
man 2 formulir ini. Apabila di kemudian hari terdapat
naran tersebut.

Page 12 of 15
 Duda/ Janda

t)

Page 13 of 15
PERUBAHAN DATA
SERO)

ersebut, diwajibkan memberikan keterangan / pelaporan secara

ntang setiap perubahan susunan keluarga, nomor rekening

h dan/atau mempunyai anak lagi, tidak dapat mengubah atau

ajiban atau lalai terhadap ketentuan ini, sepenuhnya menjadi

Page 14 of 15
an melakukan pengkinian data Penerima Manfaat Program Anuitas

gkinian data dengan dilengkapi bukti dokumen berupa :

pat) bulan sejak formulir pengkinian data dikirimkan, maka

ngan adanya konfirmasi lebih lanjut dari Penerima Manfaat
tas setelah pengkinian data dilakukan.

Page 15 of 15