PAKTA INTEGRITAS DAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. NIK :
Alamat :
Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya melaksanakan tugas dan fungsi yang diberikan sebagai Kader Dasawisma dengan
penuh tanggung jawab dan tidak melimpahkan tugas tersebut kepada pihak lain.
2. Saya bertanggung jawab dalam memberikan data yang sesuai dengan fakta yang di
lapangan.
3. Saya tidak menerima penugasan lain yang mendapat biaya operasional rutin yang
bersumber dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBN).
4. Saya bersedia mengembalikan biaya operasional yang diterima, apabila dikemudian hari
ditemukan ketidaksamaan dengan aturan yang berlaku.

Demikian pakta integritas dan surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Jakarta,
Ka Sudin Pemberdayaan, Perlindungan
Anak dan Pengendalian Penduduk Kota Yang bertanda tangan
Administrasi Jakarta Timur

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)