SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama Lengkap : …………………..

 Tempat/Tanggal Lahir :…………………..
 Tanta Pengenal :…………………..
 Alamat :…………………..

Memberi kuasa kepada :

 Nama Lengkap : …………………..

 Tempat/Tanggal Lahir : …………………..
 Tanda Pengenal : …………………..
 Alamat : …………………..

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan sepeda motor dengan identitas

sebagai berikut :

 Atas Nama : …………………..

 No. Polisi : …………………..
 Merk/Type :…………………..
 No. Rangka :…………………..
 No. Mesin : …………………..
 No. BPKB :…………………..

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Yogyakarta, 11 Mei 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

(………………….. ) (…………………..)