SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/

WALI SANTRI

Bismillahirrahmanirrahim,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No HP/WA : …………………………………………………………………

Orang tua/ wali dari santri :

Nama : …………………………………………………………………
Kelas /Asrama : …………………………………………………………………
Hubungan dengan santri : …………………………………………………………………

Dengan ini, memberikan izin/ tidak mengizinkan* anak kami untuk mengikuti Program
Vaksinasi Covid-19 di MTs Diniyyah Al-Azhar Muara Bungo, dengan alasan ** :
……………………………………………………….…………………………………………
………………............................................................................................................................
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………..., …........……2021
Orang Tua/ Wali Santri

Materai 10000

………………………………….
(Nama dan Tanda Tangan)

* : Coret yang tidak perlu

** : Wajib diisi bagi orang tua yang tidak mengizinkan anaknya ikut Vaksin Covid-19