Pada hari ini ……………. tanggal …….…..… bulan …..…………......... tahun dua ribu
…..………………...........…, telah dilakukan perbaikan nilai siswa:
nama siswa : ...........................................................................
NIS : ...........................................................................
kelas : ...........................................................................
mata pelajaran : ...........................................................................
semester : ...........................................................................
............................................... ................................................
Mengetahui,