PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM) AL-FATIH
No Tlp : 085807278828, Email: pkbmalfatih01@gmail.com
Perum Pesat Gatra Blok H4 RT 1 RW 1 Kel. Kebalenan Kecamatan Banyuwangi Kabupaten
Banyuwangi Kode Pos 68417
KEMENKUMHAM NOMOR : AHU-0000077.AH.01.04. TAHUN 2023

SURAT PERMOHONAN
NO : 03.05/PKBM-AF/X/2023

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi

Di,-
BANYUWANGI
Dengan Hormat,
Bersama Ini, kami ketua Lembaga PKBM AL-FATIH yang beralamat di Perum Pesat Gatra
Blok H4 RT.01 RT.02 Kelurahan Kebalenan Kec. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
mengajukan Nomor Pokok Sekolah Nasonal (NPSN) sebagai syarat legalitas kelembagaan
yang ada dibawah naungan Yayasan
Bersama ini kami lampirkan berkas pendukung :
1. Surat Permohonan
2. Formulir Pengajuan NPSN
3. Scan Ijin Operasional
4. Scan SK Izin Pendirian
5. Foto Papan Nama Sekolah
6. Foto Sekolah Tampak Depan
7. Surat Tanah
8. Fotocopy SK Yayasan dari Kemenkumham
9. Fotocopy Akta Yayasan
Besar harapan kami, agar permohonan ini mendapat tidak lanjut sebagaimana mestinya dan
atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Banyuwangi, 8 Oktober 2023

Ketua Lembaga PKBM AL-FATIH

MUHAMMAD RIFKI SODAQTA, S.Pd