KOP PERANGKAT DAERAH

PAKTA INTEGRITAS BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai ………………. (di isi jabatan), saya akan
menyerahkan semua Barang Milik Daerah berupa Kendaraan Dinas Roda 4 dan/atau Roda
2 dengan data (Nomor Polisi, Merk, Type, No. Rangka, No Mesin) yang digunakan dalam
rangka membantu Tugas Jabatan;
2. Bahwa penyerahan aset sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dikecualikan bagi
aset yang telah dilakukan pemutihan dan/atau penghapusan sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku, dimana keputusan terkait hal ini sudah ditetapkan sebelum saya
selesai menjabat;
3. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Aset Milik Daerah yang saya tandatangani ini berlaku
juga sebagai Surat Kuasa kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah untuk
menarik kembali secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat;
4. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
Saya bersedia bertanggungjawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang Pusat,
Yang Membuat Pernyataan
dan Pemberi Kuasa
(Diisi Jabatan)

Materai 10.000

………………………………………………
Pangkat/Golongan
NIP………………………………………….