SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Hp :

NIK :

Bahwa dengan ini menyatakan jika diterima sebagai Pegawai Tidak Tetap pada Dinas Pekerjaan Umum,
Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran
2024, Saya :

1. Bersedia mentaati semua peraturan tata tertib dan perundang-undangan yang berlaku;

2. Bersedia dan siap bekerja sesuai peraturan jam kerja dan perintah atasan (Termasuk jam hari libur
jika dibutuhkan serta tidak menuntut uang lembur);

3. Jika melanggar Surat Perjanjian Kontrak, saya siap dan menyatakan mengundurkan diri dari Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Kalimantan
Utara dari segala tuntutan;

4. Bersedia dan wajib melaksanakan Absen Elektronik dan Manual di Sekretariat Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Kalimantan Utara Cq.
Bagian Umum dan Kepegawaian;

5. Tidak menggunakan obat-obatan terlarang (Narkoba) dan sejenisnya dan apabila terbukti
menggunakan/terindentifikasi maka saya bersedia diberhentikan/mengundurkan diri dari Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Provinsi Kalimantan
Utara dan membebaskan Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Provinsi Kalimantan Utara dari segala tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor,

Yang Menyatakan,

MATERAI
10000

( ............................................................. )