SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini pada prinsipnya tidak keberatan/setuju akan Rencana Saudara .. Untuk membuka Usaha

. di lokasi tempat kami yaitu di

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. . 2. . 3. . 4. .

1. ( Kiri ) .. 2. ( Kanan ) 3. ( Depan) . .

4. (Belakang )

Pontianak, Mengetahui, Ketua RT 006 / RW 007

( .. )

SURAT PENUMPANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Dengan ini menerangkan bahwa 1. Bangunan yang terletak di Adalah milik saya pribadi. 2. Bangunan tersebut selanjutnya saya tumpangkan kepada : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Untuk dapat dipergunakan sebagai Tempat Usaha yang bersangkutan. 3. Yang menumpang turut bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa bangunan tersebut akan diserahkan dalam keadaan baik/sempurna tanpa syarat apapun juga kepada pemilik apabila akan dipergunakan sendiri oleh pemiliknya. 4. Surat pernyataan ini kami buat dengan membubuhkan tanda tangan masing-masing di bawah ini untuk syarat permohonan IPB dan SITU/HO yang diterbitkan oleh Pemerintah Kota Pontianak. 5. Apabila keterangan yang kami berikan ternyata tidak benar, maka segala akibat yang ditimbulkan atau berhubungan dengan pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami yang membuat. Demikian surat penumpangan ini dibuat untuk melengkapi syarat permohonan izin Tempat Usaha. Pontianak. Yang Menumpang Nopember 2005

Yang Memberi Penumpangan

SKET LOKASI

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL DAERAH (KP2T & PMD) Jl. Zainuddin No.5 Telp. (0561) 738517 Pontianak

Nama : Tempat Usaha Bidang Usaha Kecamatan : Kelurahan : Telp. No. :

: :

Pemohon,

Tanggal :