KOP SURAT

SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :………….…(1)………………
NIK : ……………(2)………………
Jabatan : ……………(3)………………
Perusahaan : ……………(4)………………
Alamat : ……………(5)………………
No. Telepon : ……………(6)………………
Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku ……………(3)……………… Pemilik
……………(4)………………
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : ……………(7)………………
NIK : ……………(8)………………
Jabatan : ……………(9)………………
Alamat : ……………(10)………………
No. Telepon : ……………(11)………………
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam kedudukan tersebut, untuk mengajukan
Permohonan Perpanjangan Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) sebagai
……………(12)………………, ……………(13)………………
Untuk keperluan tersebut Penerima Kuasa diberikan hak dan kewenangan untuk menghadap
Instansi dan/atau Pejabat yang berwenang di ……………(14)……………… untuk memberikan
keterangan, membuat dan menandatangani surat, permohonan yang diperlukan dalam rangka
proses pengajuan NPPBKC.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di ……………(14)………………, pada ……………(15)……………….

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Materai

……………(1)……………… ……………(7)………………
 PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nama lengkap pemilik/direktur perusahaan
Nomor (2) : Diisi NIK pemilik/direktur perusahaan
Nomor (3) : Diisi jabatan di dalam perusahaan
Nomor (4) : Diisi nama perusahaan
Nomor (5) : Diisi alamat pemilik/direktur perusahaan
Nomor (6) : Diisi nomor telepon / handphone pemilik/direktur perusahaan
Nomor (7) : Diisi nama penerima kuasa
Nomor (8) : Diisi NIK penerima kuasa
Nomor (9) : Diisi jabatan di dalam perusahaan
Nomor (10) : Diisi alamat penerima kuasa
Nomor (11) : Diisi nomor telepon / handphone penerima kuasa
Nomor (12) : Diisi jenis kegiatan usaha yang dimintakan izin. Misal: Pengusaha Pabrik;
Pengusaha Importir, Pengusaha Tempat Penyimpanan, Pengusaha Penyalur,
Pengusaha Tempat Penjualan Eceran.
Nomor (13) : Diisi jenis Barang Kena Cukai yang dimintakan izi. Misal: Etil Alkohol,
Minuman Mengandung Etil Alkohol, Hasil Tembakau
Nomor (14) : Diisi kota pengurusan izin
Nomor (15) : Diisi tanggal surat kuasa ditandatangani