KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : HJS/VII/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Nomor Pokok Pengusaha
Barang Kena Cukai (NPPBKC) sebagai Pengusaha
Tempat Penjualan Eceran Minuman Mengandung Etil Alkohol

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

u.p. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan
Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean A Bandung
di Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ....................................
Alamat : …………………………
Nomor telepon : …………………………
Alamat posel (email) : …………………………
Kota Bandung
Bertindak atas nama :
Nama pemilik : ………………………….
Alamat pemilik : ………………………….
NPWP pemilik : ………………………….
Nomor telepon : ………………………….
Alamat posel (email) : ………………………….

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan NPPBKC sebagai Pengusaha Tempat Penjualan

Eceran Minuman Mengandung Etil Alkohol dengan rincian sebgai berikut :
1. Perusahaan :
a. Nama : ………………………….
b. Alamat : ………………………….
c. NPWP : ………………………….
d. Nomor telepon : ………………………….
e. Alamat posel (email) : ………………………….
2. Lokasi perusahaan :
a. Lokasi 1:
1) Kegunaan : ……………………………….
2) Alamat : ……………………………….
3) Kelurahaan / desa :………………RT/RW……….
4) Kecamatan : ……………………………….
5) Kabupaten / kota : ……………………………….
6) Provinsi : ……………………………….
7) Kordinat / geolokasi : ……………………………….
 KOP SURAT PERUSAHAAN

3. Izin usaha dari instansi terkait :

a. Jenis izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
4. Luas lokasi, luas bangunan, dan batas-batas lokasi yang akan dijadikan tempat usaha
sebagaimana tertera dalam berita acara pemeriksaan lokasi nomor
……………………………………………………….… tanggal ….…………………….
5. Lampiran-lampiran :
a. Berita acara pemeriksaan lokasi;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB
c. Salinan / fotokopi izin usaha dari instansi terkait;
d. Fotocopy NPWP Perusahaan;
e. Fotocopy NPWP Pemilik;
f. Fotocopy KTP;
g. Form Isian Pengusaha Barang Kena Cukai;
h. Surat pernyataan tidak keberatan untuk dibekukan atau dicabut NPPBKC yang telah
diberikan dalam hal nama tempat penjualan eceran tersebut memiliki kesamaan nama,
baik tulisan maupun pengucapannya dengan nama tempat penjualan eceran lain yang
telah mendapatkan NPPBKC sebelumnya / terdahulu;
i. Surat pernyatan bertanggung jawab penuh terhadap seluruh kegiatan di tempat
penjualan eceran dan/atau kegiatan yang dilakukan oleh orang yang bekerja di tempat
penjualan eceran.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di Bandung
Pada tanggal …………….
Pemohon,

(materai dan stempel)

…………….