KOP SURAT PERUSAHAAN

………………, …………………. 20.....

Nomor : ……………… Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.
Perihal : Permohonan Baru Izin Bupati Gresik
Pengelolaan Limbah B3 untuk Melalui
Kegiatan Penyimpanan Limbah Dinas Penanaman Modal dan PTSP
B3 Kabupaten Gresik
Di
GRESIK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………. Kode Pos : …………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………….
No. Telepon/Faximile : ……………………………………………………………………………….
Alamat e-mail : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan
Sementara dengan data sebagai berikut:

A. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………..
3. Status Perusahaan : PMA / PMDN / BUMN / BUMD / Instansi Pemerintah *)
4. No. Telepon/Faximile : ……………………………………………………………………..
5. Alamat e-mail : ……………………………………………………………………..
6. NPWP : ……………………………………………………………………..
7. Nomor/Tanggal akta : Nama Notaris : ……………………………………………..
pendirian beserta Nomor : ……………………………………………..
pengesahannya Tanggal : ……………………………………………..
Pengesahan Nomor : …………………………………………...
Tanggal : …………………………………………..
8. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………..
9. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………………..
10.Izin–izin yang diperoleh : ………………………………………………………………………

Jenis Izin No. Persetujuan/Izin Tanggal

1. Izin Lingkungan/Rekomendasi ……………………………………….
AMDAL/UKL UPL ……………………………………….
2. IMB ……………………………………….
3. HO ……………………………………….
4. Izin Terkait Lainnya ………………………………………. …………………………

B. KETERANGAN/INFORMASI TENTANG KEGIATAN

No. Jenis Data Keterangan
1. Keterangan tentang lokasi:
- Letak
- Luas
- Titik Koordinat
 2. Uraian Tentang Limbah B3 yang dikelola
- Jenis Limbah
- Jumlah limbah per jenis limbah
- Karakteristik limbah per jenis limbah
3. Tata letak penempatan limbah ditempat penyimpanan
sementara
4. Tata letak saluran drainase
5. Layout kegiatan berupa fotokopi site plan/blok plan
yang menjelaskan letak TPS Limbah B3
6. SOP Tanggap darurat
7. SOP Penyimpanan Sementara
8. Uraian tentang Proses Produksi
9. Surat kesepakatan antara penyimpan limbah dengan
pengumpul / pengolah / pemanfaat / penimbun limbah

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama
dengan penanggungjawab ;
2. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya ;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi Izin Lingkungan/Rekomendasi Amdal/Rekomendasi UKL-UPL;
5. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan ;
6. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang
cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan
termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam ketentuan
perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia
dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel

Materai

Rp. 6.000
(........................................................)
Tanda tangan, nama terang dan stempel
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Pemkab Gresik