==================================================================================

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/29/VIII/2018/Polsek

Atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa timur, Resor
Gresik melalui suratnya tanggal 5 Agustus 2018, Nomor surat B/518/VIII/2018/Lantas. yang
ditanda tangani oleh Yossy Eka Prasetya Suwandana S.H, pangkat Inspektur Polisi TK II
yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban kecelakaan lalu lintas atas
Nama Harun Usia 16 tahun, jenis kelamin Laki-laki , pekerjaan : Pelajar, alamat : Ds.
Sidomoro RT 01 RW 01 Kec. Wringinanom Kab. Gresik yang diduga merupakan korban
Kecelakaan lalulintas, maka dengan ini Saya, dr. A. Hadid yang bekerja di Rumah Sakit RSI
CAHAYA GIRI MENGANTI GRESIK menerangkan bahwa benar pada tanggal 5 Agustus
2018 pukul 15.50 Waktu Indonesia Bagian Barat, telah merawat pasien seperti dimaksud
dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas.

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------

1. Korban adalah seorang laki-laki, berumur enam belas tahun, warna kulit sawo
matang, di bawa ke IGD RSI Cayhaya Giri dalam keadaan sadar dengan keadaan
umum tampak sakit berat setelah tertabrak truk.----------------------------------------------
2. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------------------
Pada bahu kanan terdapat robek terbuka dengan ukuran lima sentimeter kali empat
sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------
Pada dada kanan terdapat luka lecet kemerahan bermotif ban truk dengan ukuran
sembiloan sentimeter kali enam sentimeter.---------------------------------------------------
Pada paha kanan terdapat luka robek terbuka dengan ukuran sepuluh sentimeter kali
enam sentimeter kali lima sentimeter.----------------------------------------------------------

HASIL KESIMPULAN :

Telah dilakukan pemeriksaan luar vterhadap laki-laki, berumur enam belas tahun. --------------
---------Terdapat luka akibat benturan benda tumpul berupa luka robek terbuka pada bahu
kanan akibat benturan keras dengan benda tumpul.---------------------------------------------------
---------Terdapat luka memar bermotif ban truk pada dada kanan akibat benturan benda
tumpul.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka robek pada paha kanan akibat benturan keras dengan benda tumpul.--------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik baiknyamengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.----------------------------

Mengetahui, Gresik, 5 agustus 2018

Direktur RSI Cahaya Giri Dokter yang Memeriksa

dr. Dian Kania Sari, MARS dr. A. Hadid Firdiyansyah