KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 3

TAMBAKBERAS - JOMBANG- JAWA TIMUR
Jl. Merpati Telp. (0321) 862352. Fax. 0321-855537 Tambakberas Jombang Kode Pos 61419
website : www.mantambakberas.sch.id email     email : tu@mantambakberas.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU ONLINE

 
Nomor Registrasi / User Password / Kode Kunci
MAN031200976 VVQXPB
Pilihan Jurusan Ke-1 Pilihan Jurusan Ke-2
(MIPA) REGULER (IPS) REGULER
 
Biodata Siswa
Nama MOHAMMAD HAFIZ RIZQULLOH
Jenis Kelamin Laki-laki Ribath/Pondok AN-NAJAH Tempel
TTL MOJOKERTO, 19/11/2006
NIK 3516185911090001
Anak Ke 3 Jumlah Saudara 2 Pas Foto 3x4
   
Data Sekolah Asal Hitam Putih
Nama Sekolah MTSN 3 TAMBAKBERAS Jenis sekolah ALUMNI
Alamat Sekolah JOMBANG, JAWA TIMUR NPSN sekolah 20582340 | 1
Tahun Lulus 2022 NISN 0066607876 disini
No Ijazah No UN
No SKHUN    
Semester MTK BIN BIG IPA IPS PAI Rata-rata Nilai
3 74 87 80 83 76 78
Nilai Rapor
4 73 81 75 75 75 76 79.83
5 80 88 83 81 83 89
Data Orang Tua / Wali Murid
Ayah FADELAN Ibu ANIK ATUN NIKMAH
Keterangan HIDUP Keterangan HIDUP
NIK Ayah 3516180402620001 NIK Ibu 3516185308710001
Pendidikan S1 Pendidikan SLTA
Pekerjaan Pensiunan/Almarhum Pekerjaan Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)
Penghasilan Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 Penghasilan <= Rp 500.000
No Telepon Orang Tua 085735736900 No KK 3516181001030800
BENDUNGAN 
Alamat RT. 004 / RW. 001 | Desa. WUNUT | Kecamatan. MOJOANYAR | Kabupaten. MOJOKERTO | Provinsi. JAWA TIMUR | Kode
Pos. 61364
 
Prestasi
Tingkat. Kabupaten
PERHATIAN :

Selanjutnya silahkan melakukan Ujian Online pada menu yang tersedia di Halaman Pendaftar
Silahkan kirim Formulir Pendaftaran beserta berkas-berkas persyaratan yang diminta untuk disertakan.
Alamat pengiriman berkas : MAN 3 Jombang, JL. Merpati, Tambakberas, Jombang, Jawa Timur, Kode Pos 61419

Ceklist Kelangkapan Berkas :

Fotocopy Ijazah (Legalisir 2 Lmbr) Fotocopy SKHUN (Legalisir 2 Lmbr) .............................., ..................................... 2022
Calon Peserta Didik
Fotocopy NISN (Legalisir 2 Lmbr    Foto hitam-putih 3x4 (10 Lmbr)

Fotocopy KK (2 Lmbr)                    Fotocopy KTP Orang tua

Fotocopy Akta Kelahiran               

Fotocopy Piagam/Sertifikat prestasi (2 lmbr, jika punya)

( MOHAMMAD HAFIZ RIZQULLOH )
FC Raport Semester 3,4,5 (Legalisir 2 Lmbr)

TERVERIFIKASI / TIDAK TERVERIFIKASI

MAN031200976 | MOHAMMAD HAFIZ RIZQULLOH
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 3
TAMBAKBERAS - JOMBANG- JAWA TIMUR
Akreditasi A. No: Ma.016704
NSM: 131135170003; NPSN: 20579993
Jl. Merpati Tambakberas Jombang 61419 Telp. (0321) 862352. Fax. 0321-855537
website : www.mantambakberas.sch.id email     email : tu@mantambakberas.com

ANGKET PROGRAM PILIHAN

 
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : MOHAMMAD HAFIZ RIZQULLOH
NISN : 0066607876
Sekolah/Madrasah asal : MTSN 3 TAMBAKBERAS
Nama Orang Tua/Wali : FADELAN

Program Pilihan Putra:

Pilihan I

1. (MIPA) UNGGULAN
2. BAHASA (BHS)
⇒ Minat keterampilan
3. (MIPA) REGULER
4. (IPS) REGULER
5. AGAMA (AGM)
Pilihan II

1. BAHASA (BHS)
2. (MIPA) REGULER
3. (IPS) REGULER
4. AGAMA (AGM)
Program Pilihan Putri:
Pilihan I

1. (MIPA) UNGGULAN |⇒

2. BAHASA (BHS)
3. (MIPA) REGULER
4. (IPS) UNGGULAN PUTRI
5. (IPS) REGULER
6. AGAMA (AGM)
Pilihan II

1. BAHASA (BHS)
2. (MIPA) REGULER
3. (IPS) REGULER
4. AGAMA (AGM)

Bila berdasarkan seleksi program peminatan pilihan pertama dan kedua dinyatakan tidak masuk, maka saya siap ditempatkan
pada program peminatan berdasarkan kuota yang masih ada.

.................................., ........................ 2022

Mengetahui,
Orang tua/Wali, Calon Peserta Didik,
..................................................... MOHAMMAD HAFIZ RIZQULLOH
 ‫ﻣؤﺴﺴﺔﻤﻌﻬﺪﺒﺤراﻟﻌﻠﻮﻢاﻹﺴﻼﻣﻲ‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN
"BAHRUL ULUM"
TAMBAKBERAS JOMBANG JAWA TIMUR
Kantor : Jln. KH. Wahab Chasbullah Tambakberas Jombang 61419 Telp/Fax : (0321) 869955
 
 

PAKTA INTEGRITAS
 
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wali : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................... - -
Alamat Lengkap : .......................................................................................
  .......................................................................................
  .......................................................................................
  Kode Pos :
Orang tua / wali murid / wali santri dari :
Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................... - -
NISN : .......................................................................................
Unit Sekolah / Madrasah : MAN 3 TAMBAKBERAS JOMBANG
Asrama / Ribath Pondok Pesantren : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia mentaati semua peraturan, tata tertib dan kebijakan Yayasan Pondok Pesantren Bahrul 'Ulum.
2. Bersedia mentaati semua peraturan dan kebijakan madrasah.
3. Apabila anak saya terbukti melakukan pelanggaran, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang berlaku.

 
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 
Jombang, .............................
Yang menyatakan

( Nama Orang Tua / Wali )

 
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 3
TAMBAKBERAS - JOMBANG- JAWA TIMUR
Akreditasi A. No: Ma.016704
NSM: 131135170003; NPSN: 20579993
Jl. Merpati Tambakberas Jombang 61419 Telp. (0321) 862352. Fax. 0321-855537
website : www.mantambakberas.sch.id email     email : tu@mantambakberas.com

SURAT PERNYATAAN
 
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Wali : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
  .......................................................................................
No. Telephone/HP : .......................................................................................
Adalah benar-benar Orang tua / wali peserta didik dari :
Nama : .......................................................................................
Nomor Test / Registrasi : .......................................................................................
 
 

Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya DITERIMA sebagai peserta didik baru di MAN 3 Jombang, PP.
Bahrul 'Ulum Tambakberas Jombang, maka :
1. Sanggup memenuhi seluruh kewajiban sesuai dengan program madrasah..
2. Sanggup memenuhi kebutuhan sarana KBM berupa LAPTOP paling lambat akhir semester 1 Tahun Pelajaran
2022/2023.
3. Dana Daftar Ulang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.

 
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 
Jombang, .............................
Orang tua/Wali peserta didik.

( ________________________ )