FORMULIR

PENDAFTARAN SISWA BARU SMP MUHAMMADIYAH 12

Tahun Pelajaran 2023/2024 Sendangagung - Paciran - Lamongan

Tingkat : SMP No Pendaftaran : D23-120

DATA SISWA
Nama Lengkap : MUHAMMAD MUHLASH AKBAR SA'UD
Nama Panggilan : MUHLASH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 30 Maret 2011
Agama : Islam
NISN : 0112682899 - NIS:
Nomor Seri Ijazah : 0
Nomor Seri SKHUN :
No Peserta Ujian Nasional :
NIK : 3524213003110001
Nama Sekolah Asal : MI ASSYAFI'IYAH
NPSN Sekolah Asal : 60718860
No KKS :
No KPS/PKH :
No KIP : - Nomor BPJS : 0002250772121
Alamat Tempat Tinggal : DUSUN KEBEN RT : 03 / RW : 02
Desa KEBEN, Kecamatan TURI
Kabupaten KAB. LAMONGAN, Provinsi JAWA TIMUR
Kodepos 62252
No Telp/HP : 08121660290
Asrama/Non-Asrama : Asrama
Seragam Atasan : Seragam Bawahan :

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah : SAPUWAN, S.PD. Tahun Lahir Ayah : 1966
NIK Ayah : 3524210706660001 Masih Hidup ? MASIH HIDUP
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru/Dosen
Penghasilan per bulan : 3.500.000 - 5.000.000 No Telp/HP : 08121660290

DATA IBU
Nama Ibu Kandung : SU'UDAH, S.PD Tahun Lahir Ibu : 1969
NIK Ibu : 3524214205690001 Masih Hidup ? MASIH HIDUP
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan per bulan : 0 No Telp/HP : 085850713266

Halaman 1/2 Dicetak 08-05-2023 | 07:57:40

 DATA WALI
Nama Wali : SAPUWAN, S.PD.
NIK Wali : Tahun Lahir :
Hubungan dengan siswa : Ayah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan per bulan : -
Alamat Wali : Dusun Keben RT : 03 / RW : 02, Desa KEBEN, Kecamatan TURI
Kabupaten KAB. LAMONGAN, Provinsi JAWA TIMUR, Kodepos 62252
No Telp/HP : 08121660290

DATA PERIODIK
Tinggi Badan : 160 Cm Berat Badan : 48 Kg
Anak ke : 4 dari 4 Bersaudara
Jumlah Saudara : Kandung: 3, Tiri: 0, Angkat: 0

CATATAN PRESTASI
Jenis Prestasi Tingkat Prestasi Nama Prestasi Tahun Penyelenggara

Lamongan, 16 Maret 2023

Calon Siswa Orang Tua/Wali Siswa

MUHAMMAD MUHLASH AKBAR SA'UD (.....................................)

Bubuhkan lem pada LEM LEM LEM

Pojok Kanan Atas
Atau pada tanda hitam Pas Pas Pas
Foto Foto Foto
3x4 3x4 3x4

LEM LEM LEM

Pas Pas Pas

Foto Foto Foto
3x4 3x4 3x4

Halaman 2/2 Dicetak 08-05-2023 | 07:57:40