Formulir Her-registrasi http://pmb.amikom.ac.id/index.

php/print/biodata_lengkap

FORMULIR HER-REGISTRASI

Foto 3x4

NIM : __ __ . __ __ . __ __ __ __

Nomor Pendaftaran : 1703776

Jenjang/Jurusan : Teknik Komputer

Mahasiswa Baru

Asal SMA / SMK /STM : SMKN 1 SELONG

Alamat Sekolah : .........................................................

Data Pribadi

Nomor Identitas : 5203131506980002

Nama Lengkap Sesuai Ijazah : M HAZRI

Jenis Kelamin : Pria

Tempat Lahir : MALAYSIA

Tgl lahir (Tgl/Bln/Th) : 15 Juni 1998

Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Telp Rumah :

No Hp : 085333006718

Email : lie15615@gmail.com

Alamat Asal

Alamat : Dsn Tumbu TUMBUH MULIA kec SURALAGA LOTIM NTB

RT : 00

RW : 00

Dusun : Dusun Tumbu

Kelurahan : Tumbuh Mulia

Kec/Kab/Prop : Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Prop. Nusa Tenggara Barat

Kodepos : 83652

Alamat Tinggal

Alamat : Jl. Balirejo

RT : 52

1 dari 3 12/05/2017 17:55

Formulir Her-registrasi http://pmb.amikom.ac.id/index.php/print/biodata_lengkap

RW : 05

Dusun : Balirejo

Kelurahan : Mujamuju

Kec/Kab/Prop : Kec. Umbulharjo, Kota Yogyakarta, Prop. D.I. Yogyakarta

Kodepos :

Pendidikan

No Induk Siswa Nasional (NISN) : 9986300714

Jenjang Pendidikan : STM

Nama Sekolah : SMKN 1 SELONG

Rata - Rata NEM : 6.7

Data Ayah

Nama : ABDUL AZAM

Tanggal Lahir : 31-12-1968

Jenjang Pendidikan : SD / sederajat

Pekerjaan : Lainnya

Penghasilan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999

Data Ibu

Nama : HUSNAYANI

Tanggal Lahir : 31-12-1975

Jenjang Pendidikan : SD / sederajat

Pekerjaan : Lainnya

Penghasilan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999

Alamat Orang Tua

Alamat : Dsn Tumbu TUMBUH MULIA kec SURALAGA LOTIM NTB

Jalan : Jalan raya Suralaga

RT : 00

RW : 00

Dusun : DUSUN TUMBU

Kelurahan : TUMBUH MULIA

Kec/Kab/Prop : Kec. Suralaga, Kab. Lombok Timur, Prop. Nusa Tenggara Barat

Kodepos : 83652

Telepon :

2 dari 3 12/05/2017 17:55

Formulir Her-registrasi http://pmb.amikom.ac.id/index.php/print/biodata_lengkap

No. Ponsel : +601115878387

Deskripsi Pekerjaan Orang Tua

NIK : 00

Instansi :

Alamat Instansi :

Pangkat :

Jabatan :

**) Nama Orang Tua/Wali yang masih hidup

1. Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya
bersedia menanggung segala akibatnya.
2. Dengan ini bersedia mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku di STMIK AMIKOM Yogyakarta. Apabila
dikemudian hari saya melakukan kesalahan, kejahatan atau tindakan yang melanggar aturan ketentuan di STMIK AMIKOM
Yogyakarta, maka saya sanggup menerima sanksi yang di berikan.

Yogyakarta, 12 Mei 2017

Tanda tangan & nama lengkap mahasiswa

(.......................................)

3 dari 3 12/05/2017 17:55