DATA DIRI

Nomor Ujian : 1190254248

Nama : NAZMI ROAN PRATAMA
Program Studi : Teknik Elektro
Tanggal Lahir : 25-07-2001
Nomor Telepon Rumah : 0
Nomor Telepon Selular : 082269246939
Email : opponazmi8800@gmail.com
Nomor Induk Kependudukan : opponazmi8800@gm
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Warga Negara : WNI

ALAMAT MAHASISWA
Jalan : Jl.Ustadz Aspan Arsyad LK.II
Kabupaten : KOTA TANJUNG BALAI
Propinsi : Sumatera Utara
Negara : INDONESIA

DATA SEKOLAH
Nama SLTA : MAN TANJUNG BALAI
Kabupaten : KOTA TANJUNG BALAI
Propinsi : Sumatera Utara
Negara : INDONESIA
Status SLTA : Negeri
Tahun Lulus : 2019
Nilai UAN : 0
SKHUN : Ada
Jumlah Mata Pelajaran UN : 4

KELUARGA
Nama Ayah/Wali : Roins
Nama Ibu : Nurainun
Tanggal Lahir Ayah : 04-04-1975
Tanggal Lahir Ibu : 14-08-1974
Nomor Telepo Rumah Orang Tua : 0
Nomor Telepon Kantor Ayah : 0
Nomor Telepon Kantor Ibu : 0
Nomor Telepon Selular Ayah : 0
Nomor Telepon Selular Ibu : 0
Status Ayah : Hidup
Status Ibu : Hidup
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA / MA / SMK
Pendidikan Ibu : SMA / MA / SMK
Penghasilan Ayah dan Ibu/Wali (Rp) : 2.500.000 < Penghasilan <= 3.000.000
Jumlah Adik : 2 Orang
Jumlah Kakak dan Abang : 0 Orang
Jumlah Saudara Kandung Yang Belum
: 0 Orang
Menikah Tetapi Sudah Bekerja
Sumber Utama Biaya Kuliah : Biaya Orang Tua

ALAMAT ORANG TUA/WALI

Jalan : Jl. Ustadz Aspan Arsyad LK.II
Kabupaten : KOTA TANJUNG BALAI
Propinsi : Sumatera Utara
Negara : INDONESIA

SOSIOGRAFI KELUARGA
Status Rumah : Rumah Pribadi/Keluarga/Dinas
Luas Bangunan Rumah : 105 Meter Persegi
Besar Ampere Listrik : 2 Ampere
Rata-Rata Tagihan Listrik 3 Bulan Terakhir (Rp) : 74.458
Rata-Rata Tagihan Air 3 Bulan Terakhir (Rp) : 0
Jenis Lantai Rumah : Semen/Keramik
Jumlah AC Rumah : 0 Unit
Jumlah Sepeda Motor : 1 Unit
Jumlah Mobil : 0 Unit

KONFIRMASI DAN PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi adalah BENAR dan TELAH DIPERIKSA. Bila dikemudian
hari diketahui dan terbukti bahwa data yang saya isi ini tidak benar maka saya bersedia membayar Uang
Kuliah Tunggal (UKT) MAKSIMUM atau dikeluarkan dari Universitas Malikussaleh.

Lhokseumawe, 18-07-2019
Mengetahui/Menyetujui:
Orang Tua/wali, Yang Menyatakan

NAZMI ROAN PRATAMA

NIP / NIK 1190254248