DATA DIRI

Nomor Ujian : 4170134692

Nama : Clara Ardia
Program Studi : Pendidikan Dokter
Besaran UKTB (Rp) : 3.100.000
Tanggal Lahir : 26-07-1999
Nomor Telepon Rumah : 0
Nomor Telepon Selular : 082267594397
Email : claraardia7@gmail.com
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Warga Negara : WNI

ALAMAT MAHASISWA
Jalan : Jln. A. Yani Gg. Indah
Kabupaten : KOTA LANGSA
Propinsi : Aceh
Negara : INDONESIA

SLTA
Nama SLTA : SMAN 1 LANGSA
Kabupaten : KOTA LANGSA
Propinsi : Aceh
Negara : INDONESIA
Status SLTA : Negeri
Tahun Lulus : 2017
Nilai UAN : 84.5
SKHUN : Tidak Ada
Jumlah Mata Pelajaran UN : 4

KELUARGA
Nama Ayah/Wali : Ardia Elvianto
Nama Ibu : Sondang Bandayani
Tanggal Lahir Ayah : 03-10-1965
Tanggal Lahir Ibu : 08-11-1967
Nomor Telepo Rumah Orang Tua : 0
Nomor Telepon Kantor Ayah : 0
Nomor Telepon Kantor Ibu : 0
Nomor Telepon Selular Ayah : 0
Nomor Telepon Selular Ibu : 08126344701
Status Ayah : Meninggal
Status Ibu : Hidup
Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja
Pekerjaan Ibu : Pegawai/Karyawan Lainnya/Gol IV
Pendidikan Ayah : S1
Pendidikan Ibu : S1
Penghasilan Ayah dan Ibu/Wali (Rp) : 4.000.000 < Penghasilan <= 5.000.000
Jumlah Adik : 0 Orang
Jumlah Kakak dan Abang : 0 Orang
Jumlah Saudara Kandung Yang Belum
: 0 Orang
Menikah Tetapi Sudah Bekerja
Jumlah Saudara Kandung Anda Yang Tertera Dalam
: Tidak ada Orang
Kartu Keluarga Orang Tua Yang Sedang Kuliah Di Unsyiah
Anak kandung PNS Unsyiah yang tertera dalam daftar gaji : Tidak
Sumber Utama Biaya Kuliah : Biaya Orang Tua

ALAMAT ORANG TUA/WALI

Jalan : Jln. A. Yani Gg. Indah
Kabupaten : KOTA LANGSA
Propinsi : Aceh
Negara : INDONESIA

SOSIOGRAFI KELUARGA
Status Rumah : Rumah Pribadi/Keluarga/Dinas
Luas Bangunan Rumah : 100 Meter Persegi
Besar Ampere Listrik : 6 Ampere
Rata-Rata Tagihan Listrik 3 Bulan Terakhir (Rp) : 153.888
Rata-Rata Tagihan Air 3 Bulan Terakhir (Rp) : 36.200
Jenis Lantai Rumah : Semen/Keramik
Jumlah AC Rumah : 0 Unit
Jumlah Sepeda Motor : 1 Unit
Jumlah Mobil : 0 Unit

KONFIRMASI DAN PERSETUJUAN

Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi adalah BENAR dan TELAH DIPERIKSA. Bila dikemudian
hari diketahui dan terbukti bahwa data yang saya isi ini tidak benar maka saya bersedia membayar uang
kuliah tunggal maksimum atau dikeluarkan dari Universitas Syiah Kuala.

Banda Aceh, 12-05-2017

Mengetahui/Menyetujui:
Orang Tua/wali, Yang Menyatakan

Clara Ardia
NIP / NIK 4170134692